Научно-практический журнал
[О компании] Издательство 'Цитокины и воспаление' - Журнал 'Цитокины и Воспаление'

197376, Санкт-Петербург, ул. Акад. Павлова, д. 12,
Институт экспериментальной медицины РАМН
Тел.: (812) 543 52 14, +7 921 984 11 30, +7 921 909 55 49
Факс: (812) 543 52 14
E-mail:
Web: www.cytokines.ru


  


2018 год
1-4 номера

О Журнале

Текущий год
Архив

Рубрики
Подписка

NEW Книжная полка
NEW Стол заказов

Карта сайта
Правила для авторов

Поиск

Контакты
Наши партнеры:

Русский языкEnglish language
Карта сайта Написать письмо, наши координаты

Содержание | Следующая статья | Предыдущая статья

Журнал 'Цитокины и воспаление', 2006, № 2

Подписаться на 2019 год

Заказать эту статью в PDF

Обзоры

Номер 2'2006

ДИСФУНКЦИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ СЕПСИСА: ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ

В.К. Козлов

В обзоре рассмотрены иммунологические нарушения, сопутствующие генерализованным формам госпитальных инфекций, включая тяжелый сепсис и септический шок. Обоснована необходимость выделения дисфункции иммунной системы как компонента патогенеза полиорганной недостаточности (ПОН). Обсуждается роль антигенемии, компонентов системного воспалительного ответа (СВО), механизмов иммуносупрессии, фенотипического (по субпопуляциям лимфоцитов) и регуляторного (по профилям цитокинов) дисбалансов, анергии лимфоцитов, моноцитов/макрофагов и гранулоцитарных фагоцитов. Сформулировано утверждение о вкладе общей иммунодепрессии в патогенез ранней (сопутствующей СВО) и поздней (септической) ПОН. Обоснована необходимость диагностики проявлений иммунной недостаточности и рассмотрены конкретные диагностические критерии общей иммунодепрессии с перспективой включения в перечень признаков полиорганной дисфункции. (Цитокины и воспаление. 2006. Т. 5, № 2. С. 15-29.)

Ключевые слова: сепсис, септический шок, системный воспалительный ответ, иммунодепрессия, полиорганная недостаточность, иммунные факторы, патогенетические механизмы.

Актуальность проблемы

Несмотря на достижения современной медицины в борьбе с госпитальными инфекциями, сепсис остается одной из наиболее сложных и противоречивых клинических проблем, изучение которой требует междисциплинарного подхода. Среди клинических разновидностей сепсиса доминирует хирургический сепсис. Хирургический сепсис [2, 5, 6, 7, 16, 31, 46, 54] расценивается как генерализованная форма инфекционных осложнений тяжелых ранений и политравмы (посттравматический сепсис), острого деструктивного панкреатита (панкреатогенный сепсис), родов и абортов (акушерско-гинекологический сепсис), а также как послеоперационное осложнение, в том числе при выполнении операций на органах живота (абдоминальный сепсис), на сердце и сосудах (ангиогенный сепсис).

В общемедицинскую проблему сепсис превращают высокие показатели летальности септических больных, сегодня это около 30 % всех случаев диагностированного сепсиса. Подобная статистика летальности [6, 7, 16, 31, 46, 54] характерна для всех развитых стран Европы и Северной Америки, где при лечении септических больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии широко используются самые современные антибиотики. Еще более высокий (от 40 до 80-90 %) уровень летальности констатируется при септическом шоке [6, 7, 16, 31, 32, 46, 50, 54, 58]. На высокий уровень смертности у данной категории пациентов мало влияют достижения антибактериальной химиотерапии и мероприятия по санации очагов инфекции [6, 7, 25, 33]. Сам факт обреченности трети пациентов с диагностированным сепсисом и увеличение вероятности летального исхода в два раза при появлении признаков ПОН свидетельствуют либо о фатальности данного состояния, либо о неправомочности принципов и приоритетов проводимого лечения.

Надежды на снижение беспрецедентно высокой смертности среди пациентов с генерализованными формами госпитальных инфекций связаны, прежде всего, с уточнением патогенеза сепсиса и роли дисфункций основных органных систем жизнеобеспечения, с совершенствованием методов ранней диагностики и использованием современных медицинских технологий, основанных на принципах опережающей этиопатогенетической терапии.

Международная терминология

Международная терминология [36] принята конференцией по консенсусу Американской Коллегии торакальных хирургов и Общества специалистов интенсивной терапии (ACCP/SCCM Consensus Conference Committee, США, Чикаго, 1991). Основу концепции сепсиса, предложенной по итогам работы данной конференции [36, 58], составили представления о СВО и роли цитокинов в генерализации воспаления. Введение этих новых представлений явилось концептуальным прорывом в формулировании цельной картины патогенеза генерализованных форм госпитальных инфекций и сыграло позитивную роль в выработке простых критериев скрининг-диагностики, что подвело итог работам R.С. Bone и W. Ertel et al., которые ранее [35, 39] сформулировали необходимую теоретическую базу, основанную на фундаментальных исследованиях таких предшественников современной концепции сепсиса, как Н. Schotmeuller, И.В. Давыдовский, В.Г. Бочоришвили [2, 3, 55].

В настоящее время рекомендации данного консенсуса расцениваются как слишком широкие и недостаточно специфичные, а последняя конференция по выработке нового подхода к определению сепсиса (Вашингтон, 2001) [41] признала отсутствие идентичности между СВО и сепсисом. На конференции были разработаны и предложены для практического использования дополнительные критерии диагностики сепсиса, которые основаны на целом ряде новых дефиниций [7, 16, 48, 51]. Однако и в этих диагностических критериях указания на иммунные нарушения у септических больных отсутствуют. Без внимания оставлен и вопрос о взаимосвязи дисфункции иммунной системы с развитием ПОН, делающей сепсис тяжелым.

Очевидно, что сепсис не должен расцениваться как следствие (или исход) исключительно воспалительного процесса. Патологические процессы, составляющие сущность сепсиса, многофакторны [2, 6, 7, 8, 16, 25, 26, 35, 52, 53, 56, 58], и в их развитии иммунная система принимает самое деятельное участие [1, 3, 6, 10-12, 14, 20-24, 37-39, 57-60]. При этом на разных стадиях развития сепсиса иммунные факторы и механизмы выступают как в качестве генератора и исполнителя реакций повреждения, так и в качестве основных составляющих защитных реакций организма. Дисфункция иммунной системы может развиваться и углубляться в процессе реализации любой неадекватной стратегии реагирования организма на воздействие инфекционного возбудителя.

Исходная иммунокомпрометация, наличие хронических соматических заболеваний, сочетанная механическая или иная тяжелая травма, а также реализуемые в процессе лечения ятрогенные воздействия, включая оперативные вмешательства и инвазивные диагностические процедуры, - предрасполагающие факторы развития сепсиса [6, 9, 11, 14, 25]. Далее целесообразно остановиться на основных смысловых категориях, в формулировке которых максимально учтены рекомендации международных конференций и отражена собственная позиция автора.

Сепсис - особое патологическое состояние, которое развивается при неадекватном течении инфекционного процесса в ослабленном организме. При сепсисе патологический процесс, инициированный первичным очагом инфекции, в силу неадекватности защитных сил организма (прежде всего систем естественной /неспецифической/ резистентности) проявляется генерализованной диссеминацией возбудителя (как правило условно-патогенных бактерий) в условиях нарастающей общей иммунодепрессии, что и приводит в дальнейшем к развитию и углублению ПОН.

Для обоснованного заключения о развитии у пациента сепсиса необходимо наличие: признаков СВО (два и более признака/критерия SIRS - Systemic Inflammatory Response Syndrome), бактериемии (тест положительной гемокультуры) и/или инфекционного очага [2, 6, 7, 16, 25, 33, 36, 48]. Обобщая опыт лечения обширного контингента больных с тяжелым сепсисом в С.-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, авторы одной из лучших монографий по хирургическому сепсису [6] подчеркивают, "что специфических симптомов сепсиса нет, за исключением образования вторичных гнойных очагов, однако есть совокупность клинических и лабораторных признаков, которые манифестируются как результат ответной реакции организма на генерализованную инфекцию в условиях иммунодефицита".

Недостаточность противоинфекционных защитных механизмов, как обеспечиваемых факторами конституционного иммунитета, так и связанных с механизмами приобретенного иммунитета, - обязательное условие развития сепсиса. Отсутствие действенного иммунитета к условно-патогенным возбудителям при развитии таких тяжелых инфекционных осложнений, как сепсис, тяжелый сепсис и септический шок у больных различного профиля подтверждается самим фактом генерализации инфекции. Не будет преувеличением утверждение, что по своей патогенетической сути сепсис является, прежде всего, иммунной несостоятельностью, при которой условно-патогенная флора становится агрессивной и способной вызвать генерализованную форму инфекции. При сепсисе реализуется ничем не сдерживаемый "бунт" микроорганизмов-комменсалов.

Обычно сепсис развивается только по нарастающей (ациклично). Следовательно клиническое понимание сепсиса подразумевает утрату организмом способности локализовать и подавить инфекционного возбудителя за пределами воспалительного очага и невозможность самостоятельного выздоровления. На подобной трактовке настаивал В.Г. Бочоришвили [2, 3] - выдающийся советский ученый и клиницист, широко известный своими исследованиями проблемы сепсиса. При характеристике сепсиса по тяжести патологических проявлений крайне важны признаки органно-системной дисфункции [5, 6, 7, 16, 25, 26, 34, 36, 48, 51]. Появление этих признаков констатирует факт распространения инфекционно-воспалительной реакции за пределы первичного очага инфекции с вовлечением в патологический процесс органов-мишеней, что определяет прогноз состояния пациента и диктует выбор тактики лечения. Очевидно, что клиническое определение сепсиса наиболее точно отражает биологическую сущность этого патологического состояния.

Системный воспалительный ответ - стадийная активация клеток (нейтрофилов, моноцитов/макрофагов, лимфоцитов, тромбоцитов, эндотелиоцитов), продуцирующих цитокины и другие медиаторы и формирующих "цитокиновую сеть". При чрезмерной активации это приводит к генерализации воспаления с утратой защитной функции локального воспалительного очага и нарастанием эффектов системной альтерации [6, 7, 14, 16, 27, 35, 48, 51]. Синдром системного воспалительного ответа (ССВО - SIRS) является клиническим проявлением СВО. Выявлены дополнительные диагностические признаки, определяемые лабораторными методами: повышение концентрации прокальцитонина (" 2 нг/мл), увеличение уровней в системной циркуляции белков - реактантов острой фазы воспаления (C-реактивный белок /CRP/, фибронектин, другие белки-адаптогены) и цитокинов (IL-6, IL-8) [7, 14, 16, 34, 36, 49].

В отличие от сепсиса, который представляет собой генерализованную внутрисосудистую инфекцию, на начальных стадиях СВО инфекционный компонент как источник развития основных процессов патогенеза может отсутствовать. В этом случае генез данного синдрома имеет неинфекционную природу. Симптомы ССВО отмечены при травматических повреждениях различной этиологии, при деструктивном панкреатите, при тяжелых ишемиях тканей жизненно важных органов, при геморрагическом шоке, при альтерации тканей с участием иммунных факторов [7, 10-14, 16, 17, 25, 34]. При наличии ССВО очевидна высокая предрасположенность к сепсису.

Полиорганная недостаточность - патологическое состояние, которое формируется и прогрессирует в результате тяжелой неспецифической реакции организма на повреждение или инфекцию и сопровождается несостоятельностью двух и более органно-функциональных систем. Развитие ПОН - ключевое звено тяжелого сепсиса. ПОН оценивается критериями синдрома полиорганной дисфункции (СПОД) (шкала SOFA - Sepsis-Related Organ Failure Assessment) [5, 6, 7, 16, 25, 26, 33, 34, 36, 51]. Для ПОН характерно поражение всех органов и тканей организма агрессивными медиаторами и другими факторами альтерации с временным преобладанием симптомов той или иной органной дисфункции - легочной, сердечной, почечной и других органных систем. Без адекватного лечения ПОН неуклонно прогрессирует и становится фатальной.

Уровень летальности при формировании ПОН составляет 35-75 % и более. В определении уровня летальности в качестве важнейшего прогностического признака выступает количество задействованных в формировании ПОН органно-функциональных систем. При вовлечении в формирование ПОН каждой новой органной системы риск смертельного исхода возрастает в два раза. Некоторые специалисты обоснованно рекомендуют ориентироваться также на глубину органных нарушений и определяют полиорганную недостаточность как крайнюю степень полиорганной дисфункции [6].

Если Вы хотите прочесть статью целиком, заказывайте компакт-диск,
на котором Вы найдете ВСЕ статьи ВСЕХ номеров журнала за 2005 и 2006 годы!

Содержание | Следующая статья | Предыдущая статья

Подпишитесь на журнал "Цитокины и Воспаление" он-лайн!


Начата подписка на 2019 год!

Обновление на книжной полке: компакт-диск Цитокины и воспаление, 2008 год.

© 2002-2019 Цитокины и Воспаление