Научно-практический журнал
[О компании] Издательство 'Цитокины и воспаление' - Журнал 'Цитокины и Воспаление'

197376, Санкт-Петербург, ул. Акад. Павлова, д. 12,
Институт экспериментальной медицины РАМН
Тел.: (812) 543 52 14, +7 921 984 11 30, +7 921 909 55 49
Факс: (812) 543 52 14
E-mail:
Web: www.cytokines.ru


  


2018 год
1-4 номера

О Журнале

Текущий год
Архив

Рубрики
Подписка

NEW Книжная полка
NEW Стол заказов

Карта сайта
Правила для авторов

Поиск

Контакты
Наши партнеры:

Русский языкEnglish language
Карта сайта Написать письмо, наши координаты

Содержание | Следующая статья | Предыдущая статья

Журнал 'Цитокины и воспаление', 2008, № 1

Подписаться на 2019 год

Заказать этот номер

Заказать эту статью в PDF

Обзоры

Номер 1'2008

МЕТОДОЛОГИЯ ИЗУЧЕНИЯ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ

Е.Ю. Гусев, Л.Н. Юрченко, В.А. Черешнев, Н.В. Зотова

Типовой патологический процесс системного воспаления (СВ) формируют несколько феноменов: системной воспалительной реакции (СВР), системной альтерации, истощения факторов антивоспалительной резистентности, дистресс-реакции нейроэндокринной системы, системного микротромбообразования. Это обстоятельство предопределяет создание мобильных интегральных критериев развития и прогноза критических осложнений СВ. Предлагаемые интегральные показатели отражают принципиальные уровни цитокинемии. В качестве дополнительных критериев целесообразно использовать значения уровней в крови кортизола, тропонина I и маркеров микротромбообразования. Всего в работе анализируется 36 клинико-лабораторных показателей плазмы крови, исследованных авторами в качестве перспективных критериев оценки СВ. (Цитокины и воспаление. 2008. Т. 7, № 1. С. 15-23.)

Процесс системного воспаления (СВ) формируют несколько феноменов: первичная и вторичная системная альтерация, системная воспалительная реакция (СВР), дистресс-реакция нейроэндокринной системы, органная дисфункция, включая признаки аутогенной интоксикации, а также изменения состояния буферных систем антивоспалительной резистентности и функциональных резервов органных систем [1]. Реализация этих феноменов и их соотношение зависит от исходного состояния организма, сопутствующих средовых и генетических факторов риска развития СВ, также как и от эффективности проводимой интенсивной терапии при его развитии (рис. 1). Центральное место в этой системе принадлежит СВР. Воспалительная реакция при "классическом" воспалении (КВ) имеет два различных по задачам и механизмам уровня: 1-й - местный, очага воспаления, и 2-й - системный, своеобразная форма общего адаптационного синдрома [1]. При этом генерализация 1-го (базового) уровня специфична и атрибутна только для СВ. Патогенетическим ядром СВ является "воспалительная" микроциркуляция, а клиническими проявлениями - шоковые состояния, синдром полиорганной недостаточности (СПОН), синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) и некоторые другие реанимационные синдромы. В качестве клинико-лабораторных признаков СВ могут выступать критические значения цитокинемии, другие маркеры патологической активации эндотелия и сосудистых макрофагов (эндотелиоза), продукты внутрисосудистого кининогенеза, ДВС, внутрисосудистой активации лейкоцитов и системной активации тучных клеток. Относительно суррогатными проявлениями СВ являются проявления воспалительного процесса 2-го уровня: острофазный ответ, стресс-реакция нейроэндокринной системы, усиление лейкоцитопоэза и мобилизация лейкоцитарных депо. В то же время определенная степень выраженности некоторых этих механизмов типична для СВ. Уже сегодня можно говорить о сотнях молекулярных факторов, характеризующих только СВР, примеры которых представлены на рис. 2. При этом каждый из показателей в отдельности не способен целостно характеризовать этот ключевой феномен СВ. С учетом вышесказанного, методология исследования СВ, с нашей точки зрения, базируется на пяти пунктах:

  • "Альтерация". Характеристика факторов локальной и системной альтерации, а также вторичной системной альтерации при развитии СВ.
  • "Резистентность". Оценка факторов ре-зистент-ности, препятствующих системной альтерации и системного задействования базисных механизмов СВР.
  • "Реакция". Оценка конкретных составляющих СВР с учетом фазы/стадии и других качественных характеристик СВ.
  • "Дисфункция". Определение органных дисфункций и функциональных резервов отдельных органов и систем-мишеней СВ.
  • "Предрасположенность". Анализ факторов риска по каждому из 4-х предыдущих пунктов: генетических, возрастных, средовых, преморбидных патологий.

Первые два пункта в настоящее время в целом разработаны недостаточно, кроме инфекционного фактора альтерации. Четвертый пункт разработан относительно хорошо посредством внедрения в клиническую практику ряда шкал (SAPS, SOFA, TRISS, MOD, APACHE-I, -II, -III и др.). В меньшей степени это относится к решению задачи прогноза СПОН, поскольку эти шкалы приоритетно направлены на констатацию факта полиорганной недостаточности (ПОН). Пятый пункт в значительной степени зависит от предыдущих пунктов и уточняет их. Третий пункт наиболее противоречив. Так, под понятием СВР выступают различные по своей сути провоспалительные механизмы. При этом проявления СВР динамичны, а изменения отдельных ее составляющих далеко не всегда синхронны. Кроме того, экспрессия показателей СВР характеризуется наличием "серой зоны" (зоны неопределенности), что снижает их прогностическую ценность. Ключевой задачей является разработка интегральных критериев СВР и установление на основе этого клинически значимых пороговых уровней СВР, отражающих трансформацию КВ в СВ. Речь идет об эталонных критериях, которые могли бы стать "центром кристаллизации" более простых, но и более доступных для массового использования критериев [4, 5, 8].

Для разработки критериев СВР решали следующие задачи:

  • Выбор главного звена СВР, эталонного критерия, основанного на выраженности цитокинемии. Гиперсекреция цитокинов есть атрибутное свой-ство различного типа "воспалительных" клеток. При классическом воспалении основным источником цитокинов в крови являются лейкоциты и макрофаги воспалительного инфильтрата, а при СВ - тотально активированные эндотелиоциты и сосудистые макрофаги, что определяет более высокий уровень цитокинемии при СВ. В то же время, известная хаотичность изменений концентраций цитокинов в крови предопределяет необходимость исследования нескольких ключевых цитокинов для расчета уровня СВР (УР).
  • Расчет интегрального показателя цитокинемии - коэффициента реактивности (КР) - основывался на исследовании в плазме крови 5 показателей: 4-х цитокинов (IL-6, IL-8, IL-10, TNF?) и острофазного CRP. В процессе исследования из этого реестра были исключены IL-1 как наименее информативный фактор, и острофазный ЛПСБ, не имеющий существенных преимуществ перед CRP. Всего для разработки метода вычисления КР было обследовано примерно 800 больных с различными патологиями [4, 8].
  • Определение уровней биологической значимости каждого фактора, выраженных в виде индивидуальных индексов реактивности (ИР), с последующей их интеграцией в значения КР (табл. 1). Для этого руководствовались следующими принципами:
    • Принцип функциональной асимметрии. Количество и диапазон ИР каждого фактора определялись с учетом их биологической и диагностической значимости. Для этого с помощью математической обработки полученных результатов линейным методом обучения распознавания образов была выявлена устойчивая стохастическая связь между уровнями исследуемых показателей и другими признаками СВР, признаками ПОН (шкалы SOFA, APACHE-II, MOD) и другими осложнениями СВ.
    • Принцип фокусировки. Для каждого показателя, исходя из характера распределения и биологической значимости, определены дозовые диапазоны, которые полуколичественно выразили в виде определенных значений ИР для каждого параметра в отдельности. Затем посредством определения суммы 3-х максимальных значений ИР из 5-ти (2 наименьших ИР игнорировались) вычисляли КР (шкала: 0-16 баллов). Таким образом, у двух больных с общим диагнозом в формировании КР могут участвовать различные, но наиболее информативные в каждом конкретном случае, показатели.
    • Принцип единой точки отчета. В каждом от-дельном случае за нулевое значение ИР принимали диапазон концентрации, не превышающий предельно допустимых значений нормы (ПДЗ) соответствующего фактора. Такой принцип позволил унифицировать выбор исходной точки, избежать привязки к конкретным методическим условиям и четко дифференцировать данные, отличающиеся от нормальных значений. За исходный уровень сравнения принимали ПДЗ показателей практически здоровых людей в возрасте 18-50 лет. Были установлены следующие ПДЗ: для IL?1, IL-6, IL-10 - 5 пг/мл,для TNF? - 8 пг/мл;для IL-8 - 10 пг/мл; для CRP - 1 мг/дл. Превышение ПДЗ отмечали у двух практически здоровых людей из 50 обследованных (IL-8 - 12,0 пг/мл и TNF? - 9,7 пг/мл).
    • Принцип относительности включения показателей в КР определяется, в перспективе, возможностью взаимозаменяемости маркеров СВР, сопоставимых по биологической значимости, возможностью сокращения (до 3-х) или, при необходимости, увеличения числа показателей, формирующих КР, в зависимости от требований к точности вычисления при сохранении общего принципа - суммирования трех наибольших значений ИР.
  • Расчет на основе значений КР качественных уровней реактивности (УР) для анализа значимости СВР у конкретного больного. Для принятия клинического решения врачу удобно руководствоваться значениями выраженности СВР, характеризующими определенные качественные состояния. В этих целях диапазон значений КР (0-16) подразделялся на шесть УР (0-5), биологический смысл которых применительно к острому СВ кратко изложен в табл. 2.
  • Интегрированность показателей СВР с критериями других феноменов СВ. Эффективность использования критериев многократно увеличится при их кооперации друг с другом, особенно при использовании информационных технологий, ассоциированных с компьютерными сетями [2, 6]. В связи с этим, в качестве потенциальных дополнительных критериев в различных интегральных схемах могут выступать значительное число факторов, эффективность некоторых из них протестирована в наших исследованиях (табл. 3).

Сравнительный анализ отдельных критериев СВ

Ключевые слова: ССВР, системное воспаление, цитокины, СПОН.

Читайте статью целиком
в печатной версии журнала
!

Содержание | Следующая статья | Предыдущая статья

Подпишитесь на журнал "Цитокины и Воспаление" он-лайн!


Начата подписка на 2019 год!

Обновление на книжной полке: компакт-диск Цитокины и воспаление, 2008 год.

© 2002-2019 Цитокины и Воспаление