Научно-практический журнал
[О компании] Издательство 'Цитокины и воспаление' - Журнал 'Цитокины и Воспаление'

197376, Санкт-Петербург, ул. Акад. Павлова, д. 12,
Институт экспериментальной медицины РАМН
Тел.: (812) 543 52 14, +7 921 984 11 30, +7 921 909 55 49
Факс: (812) 543 52 14
E-mail:
Web: www.cytokines.ru


  


2016 год
1 номер

О Журнале

Текущий год
Архив

Рубрики
Подписка

NEW Книжная полка
NEW Стол заказов

Карта сайта
Правила для авторов

Поиск

Контакты
Наши партнеры:

Русский языкEnglish language
Карта сайта Написать письмо, наши координаты

Содержание | Следующая статья | Предыдущая статья

Журнал 'Цитокины и воспаление', 2011, № 3

Заказать этот номер

Заказать эту статью в PDF

Врачу общей практики

Номер 3'2011

Иммунотерапия хронических риносинуситов, ассоциированных с грибковой инфекцией

О.В. Морозова, Т.Г. Маланичева

Многообразие патологических состояний, в этиологию которых вовлечены грибки, изучается на протяжении более ста лет. Не только пациенты, страдающие грибковыми заболеваниями, но и все человечество на протяжении своей истории испытывало проблемы, связанные с грибками. Первые описания микозов околоносовых пазух относятся к концу XIX в., когда опубликованы наблюдения грибковых поражений верхнечелюстных пазух, вызванных грибками рода Aspergillus [5]. Подчеркивалась исключительная редкость подобных наблюдений.

Ключевые слова: грибковая инфекция синусит, иммунотерапия, беталейкин.

За последние годы заболеваемость риносинуситами грибковой этиологии значительно возросла, что, по мнению многих исследователей, связано не только с улучшением диагностики, но и с увеличением числа пациентов с наличием факторов риска [4, 5]. Как отмечают Aribandi M., McCoy V.A., Bazan C. [10], известно свыше 400 видов грибков, способных вызывать патологические состояния у человека. По данным Taxy J.B. [15], пациенты, страдающие хроническим риносинуситом (ХР), составляют 20% населения планеты, при этом у 6–12% из них обнаруживают грибковые элементы при культуральном или гистологическом исследовании. Арефьева Н.А., Гусева У.Д., Кудакаева Р.Х. [2] при исследовании микробного пейзажа носа и глотки у больных риносинуситом было отмечено присутствие грибов рода Candida в патогенной концентрации у 16,4%, плесневых микромицет — у 3,1% пациентов. В последние годы наиболее часто встречаются так называемые «вторичные» микозы, когда грибковой инфекции предшествуют первичные заболевания полости носа и околоносовых синусов [6, 12]. Кроме непосредственного воздействия на ткани, грибы способны вызывать также аллергическую реакцию благодаря присутствию собственных аллергенов [10, 13].

Спектр грибковой микрофлоры значительно варьирует. Наиболее частой причиной развития микотического поражения полости носа и околоносовых синусов являются дрожжеподобные грибы рода Cаndida и плесневые — Aspergillus, Penicillium. Плесневые микромицеты Alternaria, Rhizopus, Absidia встречаются реже [3, 4, 11, 13, 15].

Факторы, располагающие к развитию грибковой инфекции, могут быть разделены на общие и местные. К системным факторам относят, прежде всего, иммунодефицитные состояния [4, 5, 7, 8, 13, 15]: физиологический иммунодефицит в период беременности, ранний детский возраст, стрессовые состояния, первичный (врожденный) иммунодефицит, а также вторичный иммунодефицит, наблюдающийся при хронических заболеваниях (СПИД, сахарный диабет, кетоацидоз, бронхиальная астма, почечная недостаточность), после лучевой терапии, длительной системной кортикотерпии. Состояния иммуносупрессии, вызванные онкопатологией, заболеваниями системы крови, иммунными и аутоиммунными процессами, при лечении цитостатиками также провоцируют грибковые процессы [8, 14]. В последнее время приобретает немаловажное значение длительная, часто нерациональная антибактериальная терапия [9, 12].

Среди локальных причин, способствующих снижению защитных барьеров слизистой оболочки, некоторые авторы выделяют нарушение физиологической аэродинамики полости носа и околоносовых синусов, которое может быть обусловлено аномалиями развития физиологических структур [6]. Персистирующее воспаление в полости носа и околоносовых синусах вирусной или бактериальной этиологии, развитие гипертрофии и гиперплазии слизистой, первичный или вторичный атрофический процесс обусловливают нарушение или полную утрату функций мерцательного эпителия, слизистых желез, нарушение мукоцилиарного клиренса, снижение защитных свойств слизистой оболочки, что благоприятствует развитию грибковой флоры [5, 6, 10]. К таким же нарушениям приводят удаление значительного количества слизистой оболочки во время хирургического вмешательства, наличие обширной раневой поверхности, длительная тампонада полости носа.

Поскольку несостоятельность механизмов иммунной защиты является ключевым моментом в патогенезе грибковых синуситов, характерные нарушения в иммунной системе при данной патологии представляются своего рода диагностическим критерием и отражают степень грибкового поражения [3, 8].

В последние годы с успехом используются препараты рекомбинантных интерлейкинов (в частности, IL-1β) для стимуляции иммунитета при ХР [1, 9]. Действие IL-1β направлено, прежде всего, на активацию иммунокомпетентных клеток в очаге повреждения тканей и внедрения патогенов. IL-1β способствует повышению функциональных свойств нейтрофилов, активирует компоненты комплемента, стимулирует пролиферацию фибробластов, способствует синтезу антиоксидантных ферментов [1]. Таким образом, представляется перспективным его применение и в лечении синуситов, ассоциированных с грибковой инфекцией.

Цель исследования — улучшение результатов лечения ХР, ассоциированных с грибковой инфекцией путем иммунологической коррекции.

Материалы и методы

Обследовано 39 пациентов с ХР, ассоциированным с грибковой инфекцией: 11 мужчин и 28 женщин в возрасте от 20 до 70 лет и длительностью заболевания 2–14 лет. Клиническое обследование включало изучение анамнеза заболевания, анамнеза жизни, исследование соматического статуса, инструментальное исследование ЛОР-органов, включая эндоскопию полости носа, носоглотки, доступных для осмотра околоносовых пазух при помощи ригидных эндоскопов с оптикой 0°, 30° и 70°, диаметром 4,0 и 2,7 мм производства НПО «ЭлеПС» (г. Казань).

С целью уточнения характера и распространенности воспалительного процесса всем пациентам проводили РКТ околоносовых пазух в стандартных проекциях на аппаратах Somatom AR.HP-S фирмы Siemens с шагом санирования 0,5 см.

Для культурального микологического исследования производили забор материала при помощи ватного тампона из среднего носового хода. Смывы из верхнечелюстной пазухи получали путем промывания пазухи изотоническим раствором хлорида натрия через катетер, проведенный через естественное соустье. Посев материала производили стандартным способом на агаризированную среду Сабуро в две чашки Петри, в одну из которых добавляли антибиотик (стрептомицин+левомицетин по 70 ЕД/мл), и среду Чапека для плесневых грибов. Для культивации бактериальной флоры использовали тиогликолевую среду. Выращивание грибов производили при 28–30 °С в течение 7 суток до полного образования вегетативных спорангиев плесневыми грибами. Бактериальную микрофлору инкубировали 48 ч при 37 °С. Грибы и бактерии идентифицировали общепринятыми методами (морфология, наличие трубок прорастания, хламидоспор, ферментация углеводов). Антибиотикограмму определяли методом дисков на агаризованной среде Сабуро с коммерческими и стандартизованными дисками, применяя для контроля чувствительные и устойчивые штаммы гриба Candidaalbicans.

Иммунологическое обследование проводили до начала лечения и через 12 недель после лечения по стандартным методикам с исследованием клеточного звена (CD3, CD4, CD8, CD4/CD8, CD19), гуморального звена (IgA, IgM, IgG, общий IgЕ, ЦИК), фагоцитарной активности нейтрофилов (фагоцитарного числа (ФЧ), фагоцитарного индекса (ФИ), теста спонтанного восстановления НСТ (НСТсп-тест), теста стимулированного восстановления НСТ (НСТст-тест), фагоцитарного резерва (ФР). Определяли средние значения иммунологических показателей в обследуемой и контрольной группах и структуру взаимосвязи в них с помощью коэффициента корреляции.

Для морфологического исследования были отобраны кусочки патологически измененной слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, взятые во время диагностической эндоскопии или хирургического вмешательства у 25 больных. Материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, по Лилли, или жидкости Буэна, и после соответствующей проводки заливали в парафин. Изготавливали гистологические срезы, которые окрашивали гематоксилином и эозином и по Мак-Манусу (ШИК-реакция).

В комплексном лечении пациентов с целью иммунокоррекции нами был применен рекомбинантный цитокин IL-1β (беталейкин) по методике, предложенной Л.Ф. Азнабаевой и др.[1]. Пациенты были разделены на 2 группы.

Группу исследования (28 человек) составили пациенты, получавшие в составе комплексной терапии беталейкин. В группе сравнения (11 человек) терапию беталейкином не проводили.

Препарат беталейкин вводили в течение 6 дней: в 1-й день — внутривенно, медленно, капельно в дозе 5 нг/кг веса пациента; растворяли препарат в 500,0 мл 0,9% раствора NaCl. В последующие 5 дней препарат вводили в верхнечелюстные пазухи при помощи катетера, установленного в естественное соустье, в количестве 5,0 мл из расчета 20 нг/мл 0,9% раствора NaCl.

12 пациентов (9 человек из группы обследования и 3 — из группы сравнения) подверглись малоинвазивному хирургическому вмешательству (эндоскопической инфундибулотомии) с целью улучшения аэрации околоносовых пазух и дренирования верхнечелюстных пазух для последующего введения беталейкина.

Пациентам обеих групп проводили промывание носа изотоническим раствором хлорида натрия, системную фунгицидную терапию с учетом чувствительности флоры.

Клиническую оценку эффективности проводимой терапии оценивали по показателям Индивидуального терапевтического эффекта (ИТЭ), рассчитываемого по формуле ИТЭ =%, где

А1 — исходная степень выраженности симптомов, А2 — степень выраженности симптомов после проведенного лечения.

Степень тяжести заболевания оценивали по шкале VAS, соответствующей 10 делениям (10 баллам), до начала лечения и через 12 недель после проведенного лечения. В оценку степени тяжести входили жалобы пациентов, клиническая и риноскопическая картина. При этом снижение степени тяжести ХР от исходного уровня на 40% и выше расценивали высоким ИТЭ, на 20–40% — средним, а ниже 10% — отсутствием ИТЭ. Затем вычисляли общий терапевтический эффект (ОТЭ) в группе. ОТЭ оценивали по проценту больных, продемонстрировавших положительный ИТЭ от лечения.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью статистических программ Statistica 5,5а и MicroCAL Origin 6,0 с использованием корреляционного анализа, коэффициентов детерминации, а также методов вариационной статистики с расчетом среднего арифметического (М), доверительного интервала (m) для р<0,05, проверки гипотезы о равенстве средних по t-критерию Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Читайте статью целиком
в печатной версии журнала
!

Содержание | Следующая статья | Предыдущая статья


Начата подписка на 2016 год!

Обновление на книжной полке: компакт-диск Цитокины и воспаление, 2008 год.

© 2002-2017 Цитокины и Воспаление