Научно-практический журнал
[О компании] Издательство 'Цитокины и воспаление' - Журнал 'Цитокины и Воспаление'

197376, Санкт-Петербург, ул. Акад. Павлова, д. 12,
Институт экспериментальной медицины РАМН
Тел.: (812) 543 52 14, +7 921 984 11 30, +7 921 909 55 49
Факс: (812) 543 52 14
E-mail:
Web: www.cytokines.ru


  


2016 год
1 номер

О Журнале

Текущий год
Архив

Рубрики
Подписка

NEW Книжная полка
NEW Стол заказов

Карта сайта
Правила для авторов

Поиск

Контакты
Наши партнеры:

Русский языкEnglish language
Карта сайта Написать письмо, наши координаты

Содержание | Следующая статья

Журнал 'Цитокины и воспаление', 2013, № 1

Заказать этот номер

Заказать эту статью в PDF

Обзоры

Номер 1'2013

Прогрессирующие атеросклеротические поражения у человека. Морфологические и иммуновоспалительные аспекты

П.В. Пигаревский, С.В. Мальцева, В.А. Снегова

Представлен обзор данных (литературных и собственных), характеризующих морфологические особенности и иммуновоспалительные механизмы развития «уязвимых» нестабильных атеросклеротических бляшек, склонных к изъязвлению, разрыву и последующему тромбозу. Эти поражения лежат в основе острого коронарного синдрома, объединяющего нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда и внезапную смерть. Показано, что этот вид атеросклеротических поражений отличается прогрессирующим ростом и является причиной абсолютного большинства клинических осложнений атеросклероза. (Цитокины и воспаление. 2013. Т. 12. № 1–2. С. 5–12.)

Ключевые слова: атеросклероз, иммуновоспалительные реакции, нестабильная атеросклеротическая бляшка.

В настоящее время из многочисленных концепций патогенеза атеросклероза наибольшее признание получила иммуновоспалительная теория [8, 30]. Если рассматривать болезнь как результат взаимодействия патогенного фактора с организмом человека, то атеросклероз следует оценивать как результат взаимодействия модифицированных апоВ-содержащих липопротеинов с клетками внутренних органов и тканей и, прежде всего, сосудистой стенки [9]. Комплексное применение иммунологических, морфологических, иммуноцитохимических и биохимических методов позволило накопить большой фактический материал и создать аутоиммунную теорию патогенеза атеросклероза [6, 30, 58].

В 90-х годах прошлого века было сформулировано понятие острого коронарного синдрома (ОКС). Возникновение самого термина острый коронарный синдром связано с появлением новых данных о механизмах развития различных форм ишемической (коронарной) болезни сердца (ИБС). Известно, что ИБС клинически может проявляться в виде стабильной стенокардии, нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда (ИМ), сердечной недостаточности и внезапной смерти [16]. Теперь нестабильную стенокардию, ИМ и внезапную сердечную смерть принято относить к ОКС [5, 16]. Важно, что 70–80 % ОКС составляет нестабильная стенокардия. В основе развития ОКС и других форм ИБС лежат два основополагающих процесса: атеросклероз и последующий тромбоз коронарных артерий [1].

Появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что морфологической основой ОКС являются нестабильные, легкоранимые атеросклеротические бляшки артерий, склонные к изъязвлению, разрыву и последующему тромбозу [5, 13, 52, 53]. Единый патогенез всех форм заболевания ОКС, возможно, связан с единым морфологическим субстратом — нестабильной атеросклеротической бляшкой. Однако механизмы развития нестабильных атеросклеротических бляшек, причины их разрыва, а также возможное участие иммуновоспалительных реакций в этом процессе остаются пока недостаточно изученными. Также недостаточно исследован и вопрос о распространенности этих поражений в артериях у больных ИБС. Проводимые работы в этом направлении представлены, в основном, ангиоскопическими, ангиографическими и внутрисосудистыми ультразвуковыми исследованиями [15, 23, 42, 46].

Поэтому, учитывая большой, многолетний собственный опыт в изучении аутоиммунных и иммуновоспалительных реакций на разных стадиях атеросклероза у человека и экспериментальных животных, авторы планируют систематизировать имеющиеся данные и продолжить исследование роли аутоиммунных механизмов в становлении и развитии нестабильных, отличающихся прогрессирующим ростом, атеросклеротических поражений артерий человека, которые являются причиной абсолютного большинства острых клинических осложнений атеросклероза [4, 8, 9].

Совершенно очевидно, что, прежде чем приступать к изучению тонких аутоиммунных механизмов, необходимо рассмотреть морфологические особенности исследуемых атеросклеротических поражений и определить их структурную специфику. Ранее под нестабильной бляшкой подразумевалась так называемая мягкая, желтая атеросклеротическая бляшка. Само понятие «уязвимая», ранимая бляшка (vulnerable plaque) было введено американским кардиологом Дж. Мюллером в 1994 г. Этот тип бляшек характеризовался как склонный к разрыву из-за тонкой фиброзной покрышки и крупного липидного ядра. По мнению автора, именно такие бляшки лежат в основе сердечного приступа.

В настоящее время принято выделять несколько морфологических типов нестабильных атеросклеротических бляшек [13, 19]. Липидный тип характеризуется крупным атероматозным ядром, покрытым тонкой фиброзной покрышкой. У дистрофически-некротического типа атероматозное ядро может быть небольших размеров, но в толстой фиброзной покрышке наблюдаются выраженные некротические изменения с обнаружением воспалительной клеточной инфильтрации, а также участков разрывов, тромбоза и кальцификации. Третий тип классифицируется как воспалительно-эрозивный. Он характеризуется обильной мононуклеарно-клеточной инфильтрацией фиброзной покрышки и гибелью эндотелиальных клеток с образованием участков эрозии и тромбоза. Данная классификация требует критического осмысления.

Во-первых, морфологическая характеристика липидного типа нестабильной атеросклеротической бляшки во многом совпадает с характеристикой липидного пятна, находящегося на поздних стадиях своего развития в момент его преобразования в липидно-фиброзную бляшку. В таком липидном пятне также выявляется крупное липидное ядро с вне- и внутриклеточными отложениями липидов и липопротеинов, над ядром наблюдается небольшое поверхностное разрастание соединительной ткани с формированием тонкой покрышки. Относить же липидные пятна к нестабильным поражениям не представляется возможным, поскольку они являются начальной стадией развития атеросклеротических поражений в сосудах. В их покрышке отсутствуют деструктивные явления, разрывы и тромбоз. Во-вторых, приводимые в литературе характеристики дистрофически-некротического и воспалительно-эрозивного типов нестабильных поражений во многом совпадают. Для них характерны незначительное по размерам атероматозное ядро, выраженная фиброзная покрышка, в которой выявляются многочисленные мононуклеарно-клеточные инфильтраты, деструкция эндотелиального покрова, образование в покрышке эрозий, трещин, разрывов и тромбов. Поэтому критерии для разделения этих типов поражений представляются достаточно размытыми. И, наконец, в-третьих, в приводимой классификации не выделены атеросклеротические поражения с прогрессирующим характером развития. Морфологическим отражением волнообразного, прогрессирующего течения атеросклеротического процесса являются, так называемые, слоистые бляшки, в которых участки фиброзной ткани постоянно чередуются с участками свежих липидных отложений. Не вызывает сомнения факт, что такого рода поражения также могут обусловливать нестабильное, прогрессирующее течение болезни.

Исходя из высказанных соображений, на основании собственных и литературных данных можно представить морфологическую классификацию, в основе которой будут лежать обобщенные типы состоявшихся нестабильных и стабильных атеросклеротических поражений.

В нестабильной атеросклеротической бляшке размеры липидного или атероматозного ядра могут быть разными, чаще с преобладанием в сторону крупных, иногда ядро может занимать до 85 % всей площади бляшки [18, 19]. Толщина фиброзной покрышки такой бляшки может существенно различаться. Даже в пределах одного поражения толщина покрышки может носить неравномерный характер — крайне истонченные участки соседствуют с районами утолщенной фиброзной ткани [36, 56]. Характерной чертой нестабильной бляшки является повышенное отложение липидов в поверхностных отделах ее покрышки, причем как в виде диффузных, внеклеточных, так и внутриклеточных отложений с образованием слоев пенистых клеток (рис. 1А). Важно, что такие участки могут находиться рядом с утолщенной фиброзной тканью, представляющей собой бесклеточные и бесструктурные образования, соответствующие очагам некроза, при отсутствии или незначительной липидной инфильтрации. В нестабильной бляшке часто наблюдается уменьшение содержания гладкомышечных клеток, разрыхление соединительной ткани покрышки в результате деструкции коллагенового каркаса и скопления пенистых клеток [18, 19]. Нестабильная бляшка также характеризуется инфильтрацией ее покрышки и участков интимы, соседствующих с атероматозным ядром мононуклеарными клетками, среди которых преобладают моноциты/макрофаги и лимфоциты [5, 16, 18, 19]. На выраженной стадии поражения такие инфильтраты, как правило, выглядят в виде массивных очаговых скоплений. Основные места локализации инфильтратов — покрышка, краевые отделы или плечи бляшки, участки интимы, располагающиеся в основании или под липидным ядром (рис. 1Б). Важно подчеркнуть, что клеточная инфильтрация самих атероматозных очагов, как правило, отсутствует. В инфильтратах наблюдается тесный контакт между лимфоцитами, моноцитами и пенистыми клетками, что наглядно выявляется с помощью трансмиссионной электронной микроскопии (рис. 1В). В поверхностных слоях интимы, располагающихся над атеромой и клеточными инфильтратами, часто обнаруживается гибель эндотелиальных клеток и развитие воспалительной эрозии [16, 18]. Для нестабильной бляшки характерно наличие участков отслаивающегося субэндотелиального слоя, под которым часто выявляются скопления эритроцитов и липидных масс [7, 61]. На более продвинутых стадиях формирования нестабильной бляшки в центральных и краевых зонах обнаруживаются области некрозов, истончения, надрывов и разрывов фиброзной покрышки [18, 19]. На поврежденной поверхности бляшки часто выявляется адгезия лимфоцитов и моноцитов, а пенистые клетки могут выступать и даже мигрировать в просвет сосуда, о чем убедительно свидетельствуют данные электронно-микроскопического исследования (рис. 1Г). Все эти изменения сочетаются с пристеночным или обтурирующим тромбозом и кровоизлияниями в подлежащие структуры [13]. Важно отметить, что бляшки с описанными выше характеристиками, но пока без разрывов покрышки также должны быть отнесены к нестабильным поражениям, поскольку ближайший коронарный спазм способен этот разрыв вызвать, для этого имеются все структурные изменения [5]. Нужно отметить, что еще одним признаком, присущим для нестабильных поражений, является выраженная неоваскуляризация как интимы, включая покрышку бляшки, так и подлежащих участков адвентиции [33, 57, 61]. В норме и при стабильных поражениях подобные изменения отсутствуют.

Читайте статью целиком
в печатной версии журнала
!

Содержание | Следующая статья


Начата подписка на 2016 год!

Обновление на книжной полке: компакт-диск Цитокины и воспаление, 2008 год.

© 2002-2017 Цитокины и Воспаление