Научно-практический журнал
[О компании] Издательство 'Цитокины и воспаление' - Журнал 'Цитокины и Воспаление'

197376, Санкт-Петербург, ул. Акад. Павлова, д. 12,
Институт экспериментальной медицины РАМН
Тел.: (812) 543 52 14, +7 921 984 11 30, +7 921 909 55 49
Факс: (812) 543 52 14
E-mail:
Web: www.cytokines.ru


  


2016 год
1 номер

О Журнале

Текущий год
Архив

Рубрики
Подписка

NEW Книжная полка
NEW Стол заказов

Карта сайта
Правила для авторов

Поиск

Контакты
Наши партнеры:

Русский языкEnglish language
Карта сайта Написать письмо, наши координаты

Содержание | Следующая статья | Предыдущая статья

Журнал 'Цитокины и воспаление', 2015, № 2

Заказать этот номер

Заказать эту статью в PDF

Обзоры

Номер 2'2015

Современные лабораторные маркеры диагностики повреждения миокарда и оценки прогноза при остром коронарном синдроме

О.С. Танана, И.А. Сукманова

Практически все составляющие патогенеза атеросклероза и его тромботических осложнений находят отражение в количественном измерении определенных факторов крови — биомаркеров. Несмотря на успешное внедрение в современную клиническую практику тестов для определения тропонинов, являющихся чувствительными и высокоспецифичными маркерами повреждения миокарда, сохраняется необходимость в новых маркерах, которые позволили бы провести раннюю диагностику острого коронарного синдрома или выявить признаки ишемии миокарда при отсутствии очагов некроза кардиомиоцитов. (Цитокины и воспаление. 2015. Т. 14. № 1. С. 17–25.)

Ключевые слова: инфаркт миокарда, маркеры повреждения, диагноз, прогноз.

Термин «острый коронарный синдром» (ОКС) впервые введен американскими исследователями R. Gorlin, V. Fuster и J.A. Ambrose в 1986 г после признания общности морфологического субстрата нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда (ИМ). Он прочно закрепился во врачебной лексике, объединяя различные формы острого нарушения коронарного кровообращения. Подобный подход обусловлен общностью этиологии и патофизиологии этих состояний, заключающихся в большинстве случаев в формировании тромба в области воспаленной и изъязвленной атеросклеротической бляшки [3, 8].

Повсеместная распространенность, часто непредсказуемый исход и отсутствие четких прогностических критериев обеспечивают ОКС одно из центральных мест в реестре наиболее актуальных проблем здравоохранения во всем мире [7, 8]. Наиболее драматичным исходом ОКС является острый ИМ (ОИМ), его осложнения часто не только существенно отягощают течение заболевания, но и являются непосредственной причиной смерти как в остром, так и в отдаленном периодах [1].

Прогноз больных, госпитализированных с подозрением на ОКС, в высокой степени определяется тем, насколько своевременно поставлен диагноз и начато адекватное лечение. В настоящее время для диагностики широко применяются методы, основанные на выявлении очагов некроза или преходящих нарушений функции миокарда [7]. Одной из важных современных задач является поиск таких показателей, которые бы позволили предсказывать развитие ОКС или диагностировать его до того, как возникнут необратимые изменения в миокарде [2]. Несмотря на успешное применение в клинической практике тестов для определения тропонинов (Тп), являющихся чувствительными и высокоспецифичными маркерами повреждения миокарда, сохраняется необходимость в новых маркерах, которые позволили бы провести раннюю диагностику ОКС или выявить признаки ишемии миокарда при отсутствии очагов некроза кардиомиоцитов [2].

Процесс поиска новых подходов к диагностике, лечению и профилактике ОКС весьма динамичен и обеспечивается большим количеством разноплановых клинических исследований. Согласно современным требованиям, предъявляемым к внедрению в клиническую практику новых методов диагностики, помимо свидетельств их эффективности, должны быть доказаны их преимущества при применении уже на фоне имеющихся методов с доказанной клинической эффективностью [3, 4]. Для сравнения и оценки эффективности методов диагностики рассчитываются такие показатели как чувствительность, специфичность, точность, аккуратность и показатель улучшения распределения, дающий информацию о том, насколько улучшится диагностика заболевания при использовании нового метода в дополнение к известным с доказанной клинической эффективностью [2, 4].

По данным различных источников, у больных с ОКС изменяются уровни биомаркеров воспаления, тромбообразования, неоангиогенеза и эндогенной деструкции тканей, которые патогенетически связаны с прогрессированием атеросклеротического процесса и развитием острых атеротромботических событий [4, 7]. Установлено, что их концентрация отражает степень активности заболевания, свидетельствует о системности и воспалительном характере атеросклероза, а также способствует оценке ремоделирования миокарда и эффективности терапии [3, 5, 8]. Применение этих маркеров направлено на выбор своевременного и наиболее верного подхода к ведению пациентов с ОКС для улучшения качества оказания медицинской помощи, сохранению жизни и ее качества [26].

Все известные маркеры в большей или меньшей степени исследованы, однако для внедрения в реальную клиническую практику необходима значительная доказательная база. В большинстве клинических исследований в качестве конечных точек используются показатели летальности или основные сердечно-сосудистые осложнения, поскольку их легко определить, но все они могут быть следствием различных патофизиологических процессов [6, 9].

Своевременное установление точного диагноза ОКС у больных в ранние сроки после госпитализации в отделение интенсивной терапии относят к важным условиям применения оптимальной тактики лечения. Более того, представляется важной и возможность исключения диагноза ИМ, что позволяет избежать необоснованного обследования и пребывания больного в стационаре [3, 16, 25].

В настоящее время чаще всего в клинической практике используются специфические маркеры некроза миокарда, к которым относят MB-фракцию (В (от «brain» — мозговая) и М (от «muscle» — мышечная)) КФК (креатинфосфокиназы), миоглобин, миокардиальные Тп T, I. Предпочтение следует отдавать Тп, и лишь в том случае, если определить их невозможно, необходимо руководствоваться уровнем MB-КФК [15, 26].

Активность MB-КФК в крови считается наиболее ранним и кратковременным показателем некроза миокарда. Чтобы с большей уверенностью судить о размерах некроза миокарда, уровень КФК и ее MB-фракции следует определять неоднократно: обычно каждые 12 часов в течение первых 2–3 суток от начала заболевания, более точные данные дает определение массы MB-КФК, а не ее активности. Имеет значение степень прироста, согласно нормативным показателям реагента, используемого в конкретной лаборатории, и методика исследования [3, 21]. Несмотря на заявленную высокую специфичность биомаркера, уровень MB-КФК может повышаться не только при развитии ОКС. Заболеваний и состояний, сопровождающихся повышением активности КФК и MB-КФК в сыворотке крови, достаточно много: физический стресс и травмы мышц, увеличение мышечной массы в результате физических упражнений, хирургические вмешательства, внутримышечные инъекции, кома, гипоксические поражения мышц (шок, периферическая эмболия, гипотермии), острый психоз, спазмы (эпилепсия, тетанус), роды, сильные ожоги, поражения электрическим током, дегенеративные и воспалительные повреждении мышц, миозит (коллагенозы, вирусные инфекции, трихинеллез), токсические поражения мышц, миокардит, острая алкогольная и иная экзогенная интоксикация, токсический рабдомиолиз (героин, амфетамины), злокачественная гипертермия, тетания, метаболические поражения мышц, гипотиреоз, метаболический рабдомиолиз (гипокалиемия, гипофосфатемия, ги-перосмолярные состояния), гликогеноз (тип V) [3, 15].

Тп представляют собой белковые молекулы, формирующие состоящий из трех субъединиц (Тп C, Тп T и Тп I) комплекс, расположенный на актиновых филаментах в поперечно-полосатой мускулатуре. Тропониновый комплекс участвует в процессах сокращения и расслабления миокарда. Тп C — Ca2+-связанный протеин — участвует в регуляции деятельности актиновых филаментов. Тп I ингибирует процесс сокращения мышечных волокон при нарушении связи Тп C с ионами кальция. Тп T обеспечивает взаимодействие всего тропонинового комплекса с тропомиозином и филаментами актина. В то время как основная часть сердечных Тп фиксирована на сократительных белках, небольшое их количество (6–8 % Тп T и 3,5 % Тп I) находится в свободном состоянии в цитозоле [2, 7, 36].

При подозрении на ОКС патологическим считают уровень Тп, превышающий 99 перцинтель верхней границы нормы. Для снижения количества ложноположительных результатов предложено использовать 10 %-ный коэффициент вариабельности, однако исследования показали, что даже минимальное повышение уровня Тп (в пределах этого коэффициента вариабельности) служит фактором, ухудшающим прогноз пациентов с ОКС. Для подтверждения диагноза ИМ рекомендуют определять уровень Тп в нескольких последовательных анализах (минимум двух) [3, 7]. Хотя высокочувствительные тесты позволяют сократить интервал между измерениями до 2–3 часов, в настоящее время уровень Тп определяют при поступлении в стационар, а затем повторяют анализ через 6, 9, 12 часов. Тп I может быть выявлен в крови через 7–10 дней, а Тп T — даже через 14 дней после начала некроза миокарда [26]. Известно, что Тп — это маркер некроза миокарда, а не непосредственно ОКС, так как повреждение миокарда может возникать при различных заболеваниях и состояниях, как то: ишемия, не связанная с разрывом бляшки (эмболия коронарных артерий, коронарный спазм, диссекция коронарной артерии и расслаивающая аневризма аорты), последствия кардиохирургического обследования и лечения (неадекватная кардиоплегия, травматичная канюляция крупных сосудов и отделов сердца, манипуляции на сердце, окклюзия сосудов), миоперикардиты различного происхождения (при ревматизме, ревматоидном артрите, системных васкулитах, вирусные), инфильтративные заболевания миокарда (амилоидоз, саркоидоз), травма (абляция, дефибрилляция, механическая травма сердца), прочие причины (тахиаритмии, недостаточность кровообращения, повреждающие агенты, гипотиреоз, тромбоэмболия легочной артерии, сепсис, инсульт, феохромоцитома, почечная недостаточность) [36].

Для выявления ишемии и ИМ может использоваться также и сердечный белок, связывающий жирные кислоты (СБСЖК). СБСЖК представляет собой небольшой цитоплазматический протеин (15 кДа), высвобождаемый из кардиомиоцитов во время ишемического эпизода, является ранним биомаркером ИМ, обнаруживается в крови в течение 1–3 часов от развития ОКС. Пиковой концентрации СБСЖК достигает через 6–8 часов, с последующим снижением в течение 20–30 часов. В течение первых четырех часов от возникновения ОКС этот белок обеспечивает бόльшую чувствительность теста на ОКС, чем Тп T. В то же время, этот маркер менее специфичен, его уровень повышается при почечной недостаточности и поражении скелетных мышц [3, 4]. Несмотря на то, что имеется несколько диагностических маркеров повреждения миокарда, включая Тп и MB-КФК, которые характеризуются достаточно высокой специфичностью, низкая чувствительность таких биомаркеров в течение первых шести часов после развития клинических проявлений заболевания существенно ограничивает их роль в ранней диагностике ИМ [2]. Однако в ходе выполнения достаточно крупного обсервационного исследования были получены данные о том, что у больных с первым ИМ, при отрицательном тесте на Тп в крови в течение первых часов после развития клинических проявлений заболевания, применяется менее активная тактика лечения, и у них в два раза выше вероятность развития повторного ИМ в течение 6 месяцев наблюдения [16].

Читайте статью целиком
в печатной версии журнала
!

Содержание | Следующая статья | Предыдущая статья


Начата подписка на 2016 год!

Обновление на книжной полке: компакт-диск Цитокины и воспаление, 2008 год.

© 2002-2017 Цитокины и Воспаление