197376, Санкт-Петербург, ул. Акад. Павлова, д. 12,
Институт экспериментальной медицины РАМН
Тел.: (812) 543 52 14, +7 921 984 11 30, +7 921 909 55 49
Факс: (812) 543 52 14
E-mail:
Web: cytokines.ru

  

Содержание | Следующая статья | Предыдущая статья

Журнал 'Цитокины и воспаление', 2005, № 3

ПРИНЦИПЫ НАЗНАЧЕНИЯ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ В КЛИНИКЕ

Л.В. Лусс

Проблема заболеваний, обусловленных нарушениями в системе иммунитета, в настоящее время переросла в глобальную медико-социальную проблему. Известно, что уже с конца ХХ в. более трети всей патологии человека протекает в сочетании с клиническими признаками иммунной недостаточности (ИН), что определяет тяжесть клинических проявлений заболевания, развитие осложнений и ухудшение прогноза. Кроме того, отмечается рост распространенности первичных иммунодефицитных состояний (ИДС) у детей и взрослых.

Среди факторов риска развития вторичной ИН наибольшее значение имеют:

• экологические (включая экологические катастрофы планетарного масштаба, типа аварии на ЧАЭС и др.);
• "истощающие заболевания" (цирроз печени, обширные ожоги, анемия, алкоголизм, наркомания и др.);
• ятрогенные факторы (длительная терапия антибиотиками, цитостатиками, ГКС, иммунодепрессантами и т. п.);
• острый и хронический стресс;
• несбалансированное питание;
• эндокринная патология (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и др.);
• трансплантация органов и тканей;
• "физиологические" иммунодефициты (пожилой и старческий возраст, беременность и др.) и другие факторы.

Отсутствие унифицированных подходов к определению понятия ИН, клинико-иммунологических критериев для назначения и индивидуального подбора иммуномодуляторов с учетом клинических и лабораторных проявлений ИН, диктует настоятельную необходимость определения показаний и методических подходов к комплексной терапии иммунокомпрометированных пациентов.

Особенно много разногласий и разночтений наблюдается в трактовке определения и тактике ведения пациентов с синдромом вторичного ИДС.

Вторичная иммунная недостаточность (ВИН), или вторичный ИДС, характеризуются нарушениями функционирования иммунной системы, развивающимися у взрослых или в постнатальном периоде, которые не являются результатом генетических дефектов. Эти нарушения выражаются изменениями процессов дифференцировки, пролиферации и адаптации клеток иммунной системы и, как следствие, снижением иммунного ответа, т. е. нарушением важнейшей функции иммунной системы по защите организма от внешней и внутренней агрессии (прежде всего, инфекционных агентов или измененных клеток организма, включая злокачественные клетки).

В зависимости от причин и механизмов формирования, выделяют три основные формы ВИН: приобретенную, развивающуюся при поражении иммунной системы, например, вирусом иммунодефицита человека (СПИД); индуцированную, обусловленную влиянием на иммунную систему конкретных воздействий: радиационных, химических, включая химиотерапию при злокачественных заболеваниях; наличием тяжелых нейро-эндокринных, обменных и других заболеваний, требующих длительного применения медикаментов, обладающих иммунодепрессивными и иммуносупрессивными свойствами и др.; спонтанную, развивающуюся без видимых причин и характеризующуюся наличием клинических признаков ИН в виде часто рецидивирующих гнойно-воспалительных заболеваний разной локализации и разного спектра причиннозначимых инфекционных возбудителей: бактерий, вирусов, грибов, относящихся, как правило, к условно патогенным микроорганизмам. Эта форма ВИН встречается в клинической практике наиболее часто.

Следует четко представлять, что ВИН - это, прежде всего, понятие клиническое, и одним из важнейших клинических критериев ВИН является повышенная инфекционная заболеваемость. При ВИН также могут наблюдаться нарушения в разных звеньях иммунной системы: в Т- и В-клеточном, фагоцитарном, в системе комплемента и др. В зависимости от особенностей клинических проявлений ВИН и изменений в иммунограмме определяется тактика ведения больных.

Основной проблемой в практическом здравоохранении при установлении ВИН является отсутствие специфических клинических маркеров ВИН и отсутствие такого диагноза в Международной классификации болезней (МКБ). Поскольку ВИН может развиваться на фоне любого заболевания, врач при постановке диагноза первым указывает основное заболевание по МКБ, а затем добавляет наличие ВИН.

В клинической практике большое значение в определении ВИН имеет выявление основных клинико-лабораторных маркеров ИН. К основным клиническим признакам ВИН относятся: частые обострения хронических воспалительных заболеваний разной этиологии (бактерии, грибы, вирусы); частые ОРВИ (более 5 раз в год); частые обострения герпетической инфекции; длительный субфебрилитет; лимфоаденопатия; отсутствие достаточного клинического эффекта после назначения стандартной терапии по поводу имеющегося у пациента заболевания.

Среди характерных лабораторных признаков ВИН можно отметить следующие:

• изменения в гемограмме: снижение содержания форменных элементов периферической крови;
• снижение содержания IgA, IgM, IgG в сыворотке крови;
• снижение содержания общей популяции и субпопуляций лимфоцитов;
• снижение функциональной активности фагоцитов, комплемента;
• нарушения продукции интерферонов;
• дисбаланс синтеза цитокинов Th- и Th2-клетками;
• изменения состояния спонтанного и индуцированного апоптоза;
• снижение аффинности антител к ОАД бактерий и другие (по показаниям).

Особенно следует подчеркнуть, что транзиторные изменения параметров иммунной системы возможны у практически здоровых лиц, и их выявление не всегда свидетельствуют о наличии ВИН.

Как показывает практика, наиболее частыми причинами гипердиагностики ВИН являются:

• неадекватная терапия основного заболевания, что приводит к отсутствию эффекта от проводимого лечения, неадекватная терапия сопутствующей патологии;
• несбалансированное питание, нарушение санитарно-гигиенического режима;
• воздействие хронического и острого стресса (конфликты в детском и учебном учреждениях, на работе и т. п.).

Практическому врачу, прежде чем выставить диагноз ВИН, необходимо:

• тщательно собрать анамнез жизни и болезни;
• провести тщательный анализ предшествующей терапии;
• провести объективную оценку клинико-лабораторных показателей;

Наличие клинических проявлений ВИН является показанием для включения в комплексную терапию заболевания иммуномодуляторов.

В настоящее время фармацевтический рынок предлагает огромное количество препаратов, которые относятся к иммуномодуляторам. Иммуномодуляторы - лекарственные препараты, которые в терапевтических дозах восстанавливают нарушенные функции иммунной системы.

В 1996 г. академик РАМН Р.М. Хаитов и профессор Б.В. Пинегин систематизировали свойства и особенности действия различных иммунотропных лекарственных средств и предложили современную классификацию иммуномодуляторов, основанную на особенностях состава и патогенеза иммуномодулирующего эффекта.

В 2003 г. в классификацию иммуномодуляторов были внесены дополнения, обусловленные появлением новых препаратов с иммуномодулирующими свойствами (табл. 1).

Врач-иммунолог назначает иммуномодулирующую терапию, исходя из клинических особенностей течения заболевания, а если имеются изменения и в иммунном статусе, то иммуномодулятор назначается с учетом как клинических, так и лабораторных признаков.

В тех случаях, когда выявлены лишь изменения отдельных показателей иммунограммы, но нет клинических признаков иммунной недостаточности, от введения иммуномодуляторов следует воздержаться, а больной подлежит динамическому наблюдению врача-иммунолога в группе риска по ИН. Как показывает опыт, чаще всего показатели иммунограммы у таких больных нормализуются без включения иммуномодуляторов, на фоне адекватной терапии и профилактики сопутствующих соматических заболеваний.

Все имеющиеся в медицинской литературе положения о принципах назначения иммуномодулирующей терапии в клинической практике носят лишь рекомендательный характер и требуют обязательной коррекции у каждого конкретного пациента с учетом многих факторов (возраст, сопутствующие заболевания и их тяжесть, особенности проводимой базисной терапии по поводу основного заболевания и многие другие).

Если Вы хотите прочесть статью целиком, заказывайте компакт-диск,
на котором Вы найдете ВСЕ статьи ВСЕХ номеров журнала за 2005 и 2006 годы!

Содержание | Следующая статья | Предыдущая статья

Подпишитесь на журнал "Цитокины и Воспаление" он-лайн!


Начата подписка на 2018 год!

Обновление на книжной полке: компакт-диск Цитокины и воспаление, 2008 год.