197376, Санкт-Петербург, ул. Акад. Павлова, д. 12,
Институт экспериментальной медицины РАМН
Тел.: (812) 543 52 14, +7 921 984 11 30, +7 921 909 55 49
Факс: (812) 543 52 14
E-mail:
Web: cytokines.ru

  

Содержание | Следующая статья | Предыдущая статья

Журнал 'Цитокины и воспаление', 2005, № 3

ИММУННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У ДЕТЕЙ: ПЕРВИЧНЫЕ И ВТОРИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ, "ИММУНОКОМПРОМЕТИРОВАННЫЙ РЕБЕНОК", ПОДХОДЫ К ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ

М.Н. Ярцев, К.П. Яковлева, М.В. Плахтиенко

Иммунной недостаточности отводится важное место в объяснении повышенной восприимчивости некоторых пациентов к инфекциям и другим иммунопатологическим проявлениям (аллергии, аутоиммунитету, неоплазиям). Настоящее сообщение посвящено анализу опыта отделения иммунопатологии детского возраста, функционирующего в составе клиники Института иммунологии с 1981 г. С первых дней работы отделения иммунодефицитные состояния являются приоритетным направлением. Ядром уникального опыта отделения по работе с иммунодефицитными пациентами является коллекция наблюдений над пациентами с первичными иммунодефицитными состояниями, включенными с начала 80-х гг. в сквозной Регистр первичных иммунодефицитных состояний Института иммунологии. На 01.01.2005 в Регистре значилось 556 пациентов по 19 нозологическим группам.

По определению, первичные иммунодефицитные состояния (ПИДС) - это врожденные нарушения системы иммунитета, связанные с генетическими дефектами одного или нескольких компонентов системы иммунитета, а именно - клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитоза, комплемента. К ПИДС относят лишь случаи стойкого нарушения конечной эффекторной функции поврежденного звена, характеризующиеся стабильностью и воспроизводимыми лабораторными характеристиками.

На сегодня расшифрованы десятки разнообразных генетических дефектов, приводящих к стойким иммунным дисфункциям. Такие дефекты обнаружены в 13 из 23 соматических и половых хромосомах, картированы дефектные гены, установлены связанные с ними аномальные продукты и пораженные клетки различных форм первичных иммунодефицитных состояний.

В связи с ограниченной доступностью молекулярно-генетической диагностики ПИДС в повседневной клинической практике преобладает фенотипический подход, основанный на внешних иммунологических и клинических параметрах различных форм ПИДС.

Фенотипическая классификация ПИДС:

• синдромы недостаточности антител (гуморальные иммунодефициты);
• преимущественно клеточные (лимфоидные) дефекты иммунитета;
• синдромы тяжелой комбинированной иммунной недостаточности (ТКИН);
• дефекты фагоцитоза;
• дефицит комплемента;
• ПИДС, ассоциированные с другими главными дефектами (другие четко очерченные ПИДС).

Распространенность различных форм ПИДС неодинакова. Большая часть наблюдений, представленных в Регистре, включает пациентов с различными дефектами гуморального звена иммунитета, к которым относятся агаммаглобулинемия с дефицитом В-клеток, общая вариабельная иммунная недостаточность, агаммаглобулинемия с гипер-IgM, редкие виды агаммаглобулинемии (формулы MgA, mgA), транзиторная гипогаммаглобулинемия младенческого возраста, селективный дефицит IgA. Все эти состояния характеризуются дефицитом гуморального звена иммунитета. Спектр иммунологических нарушений и клинических проявлений различных форм недостаточности антител варьирует в значительных пределах. Так, при врожденной агаммаглобулинемии с дефицитом В-клеток, которая составляла 61 % всех случаев тотального дефицита антител, основными иммунологическими характеристиками являлись - стойкое снижение концентрации IgG в сыворотке (ниже 200 мг/дл), отсутствие IgM, IgA, IgE, IgD и глубокий дефицит В-клеток (CD19-CD22, CD72), составлявших менее 1 % от числа циркулирующих лимфоцитов. Известно, что наиболее распространен Х-сцепленный тип заболевания (85 %). Ген, локализованный на Хq21.3-22, продуктом которого является брутоновская тирозинкиназа, отвечает за развитие этого заболевания у мальчиков. Развитие этого заболевания у девочек долгое время считалось невозможным, однако наличие мутации в генах, кодирующих пре-В-клеточный рецептор, приводит к развитию этого заболевания и у девочек. Преобладающими в клинической картине являлись повторные гнойные инфекции, манифестировавшие у детей со второго полугодия жизни. При этом практически в 100 % случаев имели место бронхолегочные инфекции и гнойные инфекции ЛОР-органов. У большинства детей обнаруживалась гипоплазия небных миндалин и периферических лимфатических узлов.

Второй по частоте встречаемости среди тотального дефицита антител была общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН), иммунологические нарушения при которой характеризовались стойким снижением суммарной концентрации иммуноглобулинов в сыворотке (ниже 300 мг/дл), при этом уровень IgG составлял менее 250 мг/дл, при нормальном или умеренно сниженном уровне В-клеток, хотя у части больных В-клетки отсутствовали. Характерной особенностью заболевания являлась возможность манифестации в любом возрасте у лиц любого пола. Клиническая картина сходна с проявлениями агаммаглобулинемии и характеризовалась повторными инфекциями бронхолегочного тракта и ЛОР-органов. Часто встречались гемоцитопении (агранулоцитоз и тромбоцитопения). Отсутствие общего генетического дефекта, а также полиморфный характер иммунологических проявлений подтверждают гетерогенную природу этого заболевания. Клинические проявления у пациентов с общей вариабельной иммунной недостаточностью были обусловлены дефицитом антителопродукции и, несмотря на обнаружение у них Т-клеточных нарушений, пациенты с ОВИН были отнесены к категории гуморального иммунодефицитата.

Агаммаглобулинемия с гипер-IgM включает аутосомно-рецессивный вариант, связанный с мутацией в гене AID и Х-сцепленную форму, при которой дефектен ген, расположенный на Xq26,27, что приводит к аномалии CD40-лиганда. В 70 % случаев заболевание наследуется Х-сцепленно, в остальных - аутосомно-рецессивно. В сыворотке крови отмечается резкое снижение уровней IgG, IgA и IgE при резко повышенном уровне IgM, количество В-клеток (CD 19-22) нормальное или субнормальное. При Х-сцепленной форме заболевания определяется дефицит Т-лимфоцитов. Клинические проявления сходны с другими глубокими дефектами антителопродукции. Как правило, манифестация заболевания приходилась на ранний детский возраст. Кроме того, достаточно часто наблюдались аутоиммунные цитопении. При Х-сцепленной форме заболевания клинико-иммунологические нарушения соответствуют глубокому комбинированному иммунодефицитному состоянию.

В отличие от синдромов тотального дефицита иммуноглобулинов транзиторная младенческая гипогаммаглобулинемия детского возраста имела значительно более мягкие клинические проявления с преобладанием в клинической картине "малых" инфекций (повторные ОРЗ, отиты, фурункулез и т. д.). Иммунологическая диагностика основывалась на обнаружении у детей в возрасте от 1 до 5 лет снижения одного или нескольких изотипов иммуноглобулинов - IgG ниже 500 мг/дл, IgA ниже 20 мг/дл и IgM ниже 40 мг/дл.

Селективный дефицит иммуноглобулина А, представленный 173 наблюдениями, характеризовался повторными инфекциями дыхательных путей и ЛОР-органов с благоприятной эволюцией, однако отмечалась повышенная частота развития аллергических и аутоиммунных заболеваний. Критерием для постановки диагноза является изолированное снижение концентрации IgA в сыворотке крови (" 5мг/дл) у детей старше года при нормальных уровнях других изотипов иммуноглобулинов.

В отличие от синдромов тотального дефицита антител, имеющих ярко выраженную клиническую картину тяжелых повторных инфекций, транзиторная младенческая гипогаммаглобулинемия и селективный дефицит IgA могут не иметь клинических проявлений и выявляться как случайная лабораторная находка у асимптоматичных детей.

Синдромы тяжелой комбинированной иммунной недостаточности (ТКИН) - группа генетических дефектов ранних этапов созревания Т-лимфоцитов, характеризующихся глубоким дефицитом Т- и В-клеточной (иногда и NK-клеточной) функций, лимфопенией, обусловленной глубоким дефицитом Т-лимфоцитов (в циркуляции резко снижены субпопуляции CD3, CD4, CD8), отсутствием Т-клеточной функции in vitro и in vivo и отсутствием антительного ответа при нормальных (иногда) уровнях иммуноглобулинов и В-клеток. Клинические проявления начинаются с первых недель или месяцев жизни. В клинической картине выявляются остановка развития и роста, неукротимый понос, рвота, обширная молочница, нарастающая одышка, сухой кашель. Спектр микробов, приводящих больного к гибели, оппортунистический или малопатогенный: Candida albicans, Pneumocystis carinii, вирусы Varicella zoster, парагриппа, респираторно-синцитиальный, адено- и цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, БЦЖ.

Без радикальной иммунореконструктивной терапии ТКИН несовместимы с жизнью.

Если Вы хотите прочесть статью целиком, заказывайте компакт-диск,
на котором Вы найдете ВСЕ статьи ВСЕХ номеров журнала за 2005 и 2006 годы!

Содержание | Следующая статья | Предыдущая статья

Подпишитесь на журнал "Цитокины и Воспаление" он-лайн!


Начата подписка на 2018 год!

Обновление на книжной полке: компакт-диск Цитокины и воспаление, 2008 год.