Научно-практический журнал
[О компании] Издательство 'Цитокины и воспаление' - Журнал 'Цитокины и Воспаление'

197376, Санкт-Петербург, ул. Акад. Павлова, д. 12,
Институт экспериментальной медицины РАМН
Тел.: (812) 543 52 14, +7 921 984 11 30, +7 921 909 55 49
Факс: (812) 543 52 14
E-mail:
Web: cytokines.ru


  


2017 год
3 номер

О Журнале

Текущий год
Архив

Рубрики
Подписка

NEW Книжная полка
NEW Стол заказов

Карта сайта
Правила для авторов

Поиск

Контакты
Наши партнеры:

Русский языкEnglish language ONAEGO
Карта сайта Написать письмо, наши координаты

Содержание | Следующая статья | Предыдущая статья

Журнал 'Цитокины и воспаление', 2006, № 1

Подписаться на 2018 год

Заказать эту статью в PDF

Врачу общей практики

Номер 1'2006

СИНДРОМ ГУДА - ПЕРВИЧНЫЙ ИММУНОДЕФИЦИТ С ПОЗДНИМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ И СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Н.М. Калинина, В.Г. Писчик, Н.И. Давыдова

Синдром Гуда (тимома с наличием иммунодефицита) - редкий комбинированный В- и Т-клеточный первичный иммунодефицит у взрослых, для которого характерна гипогаммаглобулинемия и сниженное число (в ряде случаев - отсутствие) В-лимфоцитов. Показаны оперативное удаление тимомы и постоянная заместительная терапия внутривенным введением иммуноглобулинов для предупреждения рецидивирующих тяжелых бактериальных инфекций. (Цитокины и воспаление. 2006. Т. 5, № 1. С. 11-15.)

Ключевые слова: первичный иммунодефицит, тимома, гипогаммаглобулинемия.

История вопроса

Синдром Гуда (тимома с наличием иммунодефицита) является редким комбинированным В- и Т-клеточным первичным иммунодефицитом у взрослых. Клиническими характеристиками синдрома является повышенная восприимчивость к бактериальным инфекциям и инкапсулированным микроорганизмам, оппортунистическим вирусным и грибковым инфекциям [9]. Наиболее выраженной характеристикой этого первичного иммунодефицита является гипогаммаглобулинемия и сниженное число (в ряде случаев - отсутствие) В-лимфоцитов. Пациенты с этим первичным иммунодефицитом подвергаются оперативному удалению тимомы и нуждаются в постоянной заместительной терапии внутривенным введением иммуноглобулинов [9].

Иммунодефицит был впервые описан в 1954 г. доктором Робертом Гудом (R. Good), который наблюдал случай тимомы и гипогаммаглобулинемии у взрослого [4]. Синдром был классифицирован Международным комитетом иммунологических сообществ по первичным иммунодефицитам при ВОЗ как отдельный вид первичного иммунодефицита [12]. Выяснилось, что частота встречаемости гипогаммаглобулинемии при тимомах составляет 6-11 %, а синдром Гуда диагностируется в 7 % случаев у взрослых больных с первичными иммунодефицитами, характеризующимися нарушением образования антител [3, 15].

Причина и патогенез этого заболевания не ясны, хотя предполагается, что первичный дефект локализован на уровне костного мозга ("арест" пре-В-лимфоцитов, нарушение созревания эритроидных и миелоидных предшественников у ряда пациентов).

Клиническая картина синдрома Гуда

Пациенты с подобным иммунодефицитом попадают в поле зрения клиницистов обычно между 30 и 40 или 40 и 50 годами жизни. В наиболее полном обзоре литературных данных [16] средний возраст пациентов составил 56 лет (29-75 лет), а средний возраст диагностирования тимомы и гипогаммаглобулинемии - 62 года (41-79 лет). По мнению исследователей, временной интервал между возникновением инфекционного синдрома и диагностированием тимомы приблизительно такой, как в случаях установления диагноза болезни Брутона [9]. Единичные случаи синдрома Гуда описаны у детей. Встречается синдром с одинаковой частотой у женщин и мужчин. Иммунодефицит может предшествовать выявлению тимомы или манифестировать после установления ее наличия [9, 13, 16].

Часто заболевание протекает бессимптомно, а тимома диагностируется случайно при рентгенографии грудной клетки: выявляется опухолевое образование в переднем средостении. Иногда пациенты предъявляют жалобы, связанные с давлением на близлежащие ткани достигшей больших размеров опухоли (кашель, боли в грудной клетке, дисфагию, диспноэ, дисфонию) [9]. Синдром верхней полой вены, синдром Горнера, объемное образование в области шеи могут быть первыми проявлениями заболевания [9]. Тимома может быть выявлена в ходе рутинного обследования у пациентов с миастенией (myasthenia gravis) старше 40 лет. Подозрение на синдром Гуда может возникнуть в случае необычного течения инфекций, являющихся результатом стойких нарушений в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета и ассоциированных с тимомой [16]. Наиболее часто встречающимися заболеваниями у этих пациентов являются рецидивирующие легочные (синопульмонарные) инфекции, вызванные инкапсулированными микроорганизмами. Клиническая картина инфекционных заболеваний идентична Х-сцепленной агаммаглобулинемии (X-linked agammaglobulinemia - XLA) и общему вариабельному иммунодефициту (common variable immune deficiency - CVID). Пациенты страдают бактериальными инфекциями мочевого тракта и кожными инфекциями, описаны случаи микоплазменного артрита [1, 16].

В отличие от XLA и CVID, оппортунистические инфекции у этих пациентов ассоциируются также с нарушениями клеточного иммунного ответа. В частности, цитомегаловирусный колит и ретинит, кандидоз слизистых оболочек и кожи являются характерными чертами синдрома Гуда. У этих пациентов описаны оппортунистические инфекции, вызванные вирусом простого герпеса, вирусом герпеса 8, 6 типа (varicella zoster), пневмоцистные пневмонии, вызываемые Pneumocystis carinii [9, 16]. Почти 50 % пациентов с синдромом Гуда страдают диареей. У ряда пациентов с диареей идентифицируются следующие возбудители: инкапсулированные бактерии, Giardia lamblia и цитомегаловирус. В большинстве случаев никаких патогенов выделить не удается [9, 16]. Считают, что имеет место воспалительный энтероколит той же этиологии, который наблюдается в случаях CVID. У пациентов с синдромом Гуда часто выявляются аутоиммунные заболевания - миастения, эритроцитарная аплазия, пернициозная анемия, диабет, идиопатическая тромбоцитопения [7, 9, 12].

Нарушения лабораторных показателей при синдроме Гуда

Более чем у 50 % пациентов выявляется анемия, причем ее характер может быть различным (апластическая, гемолитическая, пернициозная) [6, 11, 14, 16]. Около 55 % пациентов страдают лейкопенией и около 20 % тромбоцитопенией. Нейтропения встречается в 18 % случаев. Некоторые авторы отмечают отсутствие эозинофилов в периферической крови и костном мозге, другие - моноклональную гаммапатию [6, 14, 16].

Данные о частоте выявления микроорганизмов, ассоциированных с инфекциями, у пациентов с синдромом Гуда представлены в табл. 1 [по данным 16].

Наиболее значимые иммунологические нарушения, выявляемые у пациентов с синдромом Гуда, представлены в табл. 2 [6, 9, 10, 16].

Диагностика и ведение пациентов с синдромом Гуда

Образование в переднем средостении, как говорилось выше, выявляется при рентгенографии грудной клетки в переднезадней проекции. Снимок в боковой проекции позволяет очертить границы образования. В свою очередь, проведение компьютерной томографии позволяет оценить протяженность тимомы и клиническую стадию опухолевого заболевания [9].

Кроме этого, компьютерное сканирование помогает выявить бронхоэктазы, идентифицировать пациентов, которые нуждаются в постоянном наблюдении торакальными хирургами, постуральном дренаже и профилактическом лечении антибиотиками, а в ряде случаев более интенсивной заместительной терапии иммуноглобулинами [8, 9]. Гистологическое исследование тимом при синдроме Гуда обычно выявляет т. н. веретенообразно-клеточный вариант. Карцинома тимуса при этом синдроме встречается крайне редко. Выявляются и другие гистологические варианты тимом, такие как эпителиально-клеточные или смешанные эпителиально-лимфоидные опухоли. Лечение тимомы - хирургическое, причем определяющим в долговременном прогнозе для пациента является полноценное удаление клеток тимомы [2, 8, 9]. Третья и четвертая стадии заболевания требует проведения послеоперационной рентгенотерапии или комбинированной рентгенотерапии и химиотерапии. Недостаточность образования антител купируется заместительной терапией - внутривенным введением иммуноглобулинов. Ретроспективное наблюдение за пациентами с синдромом Гуда, получающими заместительную терапию иммуноглобулинами, проведенное P.E. Tarr с коллегами, указывает на резкое снижение бактериальных инфекций легких и ЛОР-органов у 23 из 30 больных [16]. Внутримышечное введение иммуноглобулинов в качестве заместительной терапии дает значимо худшие результаты [9, 17].

Прогноз заболевания

Если Вы хотите прочесть статью целиком, заказывайте компакт-диск,
на котором Вы найдете ВСЕ статьи ВСЕХ номеров журнала за 2005 и 2006 годы!

Содержание | Следующая статья | Предыдущая статья

Подпишитесь на журнал "Цитокины и Воспаление" он-лайн!


Начата подписка на 2018 год!

Обновление на книжной полке: компакт-диск Цитокины и воспаление, 2008 год.

© 2002-2018 Цитокины и Воспаление