E-mail: [email protected]
Web: cytokines.ru

  

Содержание | Следующая статья | Предыдущая статья

Журнал 'cytokines.ru', 2005, № 1

ТРАВМА: ВОСПАЛЕНИЕ И ИММУНИТЕТ

Н.М. Калинина, А.Е. Сосюкин, Д.А. Вологжанин, А.А. Кузин, П.С. Князев

Закономерной реакцией на травму является развитие иммунной недостаточности, которая формируется вследствие ряда факторов: уменьшения количества иммунокомпетентных клеток, функциональной несостоятельности различных систем иммунитета, дисбаланса механизмов иммунорегуляции. В обзоре обобщены данные об активности нейтрофильных гранулоцитов, моноцитов, лимфоцитов, состоянии гуморального иммунитета и системы цитокинов после травмы. (cytokines.ru. 2005. Т. 4, № 1. С. 28-35.)

Накопленные фактические данные свидетельствуют о том, что закономерным следствием травмы являются изменения со стороны иммунной системы. Несмотря на непрерывное совершенствование антибактериальной терапии и хирургической техники, инфекционные осложнения, являющиеся одним из основных клинических проявлений иммунной недостаточности, остаются главной причиной смерти у пациентов с серьезными повреждениями. В этом обзоре мы попытались систематизировать данные, характеризующие нарушения параметров иммунной системы при травме.

Нейтрофильные гранулоциты

Существует большое количество данных, касающихся состояния нейтрофильного звена при травме и описывающих различные феномены в разные моменты времени.

Сразу после травмы наблюдается увеличение числа нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови, положительно коррелирующее с уровнем адреналина и цАМФ в плазме крови, что позволяет предположить зависимость процесса от b-адренергической стимуляции [23]. Наряду с выходом клеточных элементов из депо происходит активация стволовых клеток-предшественников грануломоноцитопоэза [15]. Установлено, что в спинномозговой жидкости и смывах, полученных при бронхоскопии у пациентов с тяжелыми травмами головы и груди, увеличивается содержание гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (G-CSF) [26], уровень которого достигает максимальных значений уже через 3 часа после травмы и затем, при неосложненном течении быстро снижается к 7-м суткам посттравматического периода. В случае развития септических осложнений уровень G-CSF остается повышенным [66]. Таким образом, первая волна лейкоцитоза формируется за счет "маргинального" пула лейкоцитов, а последующие представляют собой результат стимуляции гемопоэза.

Поскольку первоначально происходит выход в кровяное русло функционально состоятельных клеток, находившихся прежде в депо, в ранний посттравматический период отмечается увеличение фагоцитарной активности нейтрофилов. Поглощающая и переваривающая активность клеток достигает максимальных значений [3].

Уже в первые сутки отмечаются снижение экспрессии на полиморфноядерных гранулоцитах СD16 и увеличение CD11b, сохраняющиеся до 7 суток. Полагают, что персистирующая активация нейтрофильных гранулоцитов с повышением СD11b и ослаблением экспрессии CD16 является индикатором развития инфекционных осложнений и указывает на плохой прогноз [63].

По мере миграции клеток депонированного резерва в очаги воспаления в крови наблюдается увеличение числа незрелых форм гранулоцитов со сниженной способностью к синтезу лейкотриена B4 [42], увеличение интенсивности метаболических процессов при поглощении и переваривании чужеродных частиц в нейтрофилах, выявляемое в НСТ-тесте, отмечается снижение числа клеток, содержащих большое количество катионных белков [2]. Происходит стойкое снижение хемотаксической активности лейкоцитов [1, 12].

К 4-м суткам после травмы происходит снижение фагоцитарного индекса [9]. Наиболее выраженное угнетение факторов неспецифической резистентности отмечено на 5-7 день [2].

Восстановление показателей фагоцитоза при неосложненном течении травматической болезни начинается с 8-10-х суток посттравматического периода [11] и завершается к 14-м суткам [9]. По другим данным, значимое снижение фагоцитарного числа наблюдается более длительно - не менее 21 суток с момента травмы [13].

Таким образом, тяжелая травма характеризуется двухфазным праймированием нейтрофильных гранулоцитов с первичным повышением и последующей супрессией их функциональной активности [61].

Развитие септических осложнений сопровождается снижением апоптоза нейтрофилов, не характерным для неосложненного течения. Показано также, что сыворотка пациентов с травмой способна ингибировать апоптоз у здоровых людей [27].

Отмечено, что полиморфноядерные нейтрофилы пациентов с травмой продуцируют достоверно больше IL-10, чем клетки здоровых доноров, и поэтому могут активно способствовать развитию иммуносупрессии [40]; при этом они секретируют меньше растворимых рецепторов к IL-1 и больше TNFa и IL-8 [72].

Моноциты, макрофаги

Посттравматический период характеризуется моноцитозом. Показано, что отношение нейтрофилы/моноциты через 6-24 часа после хирургической операции четко коррелирует с тяжестью состояния пациента и имеет высокое прогностическое значение [71]. Относительное содержание моноцитов в течение первых 3 суток после травмы может быть использовано для определения вероятности инфекционных осложнений, а соотношение лимфоциты/моноциты в первый день после травмы коррелирует с вероятностью выживания и развития смертельных инфекционных осложнений [33].

Уже на 5-7-е сутки увеличивается продукция макрофагами простагландина E2 [29, 51]. Предполагается, что это может быть обусловлено появлением через 12 суток после травмы Т-супрессоров, способных стимулировать его синтез [51].

Травма сопровождается глубоким снижением экспрессии моноцитами HLA-DR. Однако полное восстановление показателя происходит уже между 7-ми и 14-ми сутками при неосложненном течении травматической болезни [44].

Лимфоциты

Исследования состояния лимфоцитов в раннем посттравматическом периоде показывают резкое снижение содержания этих клеток уже в течение первых 24 часов после травмы [31, 50]. Аналогичная ситуация наблюдается и в раннем послеоперационном периоде [1, 35, 71]. Установлено, что снижение в первые 24 часа после травмы содержания лимфоцитов ниже 1000/мкл с увеличением числа моноцитов выше 1000/мкл коррелирует с развитием в дальнейшем инфекционных осложнений [36]. В течение 2-х суток содержание лимфоцитов продолжает снижаться, и на 3-и сутки посттравматического периода лимфопения достигает максимальной выраженности [19].

В течение первых суток после травмы наблюдается клеточное опустошение тимуса и селезенки, сопровождающееся дистрофическими и метаболическими (угнетение синтеза ДНК и белка) изменениями в стромальных клетках. При этом количество полноценных лимфоцитов не восстанавливается в течение продолжительного периода времени вследствие нарушения созревания бластных форм лимфоцитов [10]. Результаты изучения костномозгового лимфопоэза при неосложненном течении посттравматического периода показали, что в 1-е сутки происходит увеличение количества клеток лимфоидного ряда, появляются лимфобласты, но к 10-м суткам наблюдается нормализация всех показателей.

При осложненном течении травматической болезни активации лимфопоэза не происходит. Напротив, число Т-лимфоцитов и "активных" Т-лимфоцитов существенно снижается, и в последующие 10 суток эта тенденция сохраняется [18]. На 3-и сутки после травмы на мононуклеарных клетках отмечается снижение экспрессии CD25, сохраняющееся не менее недели вне зависимости от характера течения травматической болезни [63].

Есть мнение, что одной из причин лимфопении при развитии гнойно-септических процессов является апоптоз, который на раннем этапе ограничивает системную воспалительную реакцию, а на позднем - способствует развитию лимфопении и, следовательно, неблагоприятному исходу.

Данные относительно изменений субпопуляционного состава противоречивы. Одни исследователи не обнаруживают никаких изменений [11, 31, 37]. По другим данным, при неосложненном течении травматической болезни уже на первые сутки отмечается снижение числа Т-лимфоцитов как за счет СD4+, так и за счет CD8+-лимфоцитов, сохраняющееся в течение недели. К 10-м суткам происходит нормализация этих показателей [18, 53].

У пациентов, посттравматический период которых характеризуется развитием инфекционных осложнений, отмечено более выраженное снижение содержания CD4+-субпопуляции (в 5,9 раз - при летальных исходах). Изменения количества CD8+-лимфоцитов менее выражены, к 10-м суткам восстановления показателей не наблюдается [18]. T. Menges et al. (1999) также наблюдали преимущественное снижение CD4+-лимфоцитов, но при относительно стабильном уровне CD8+-клеток. Соотношение CD4+/CD8+ Т-клеток у пациентов с неосложненным течением травматической болезни при этом существенно не отличается от контрольных значений. Перед развитием полиорганной недостаточности наблюдается существенное снижение индекса [50].

По данным О.А. Усмонхонова с соавт. (2000), напротив, имеет место уменьшение содержания CD8+-лимфоцитов при увеличении количества числа клеток CD4+-субпопуляции [14].

Показано, что уже к концу 1-х суток с момента травмы количество клеток, экспрессирующих CD2+ и CD2+DR+-маркеры, снижается по сравнению со среднестатистической нормой в 2,7 и 4,2 раза, соответственно. В дальнейшем количество CD2+DR+-лимфоцитов продолжает уменьшаться, достигая минимальных значений к 3-м суткам посттравматического периода, в то время как уровень CD2+-клеток остается относительно стабильным [11].

В течение следующих суток (3-6-е), названных S. Kabisch et al. (1990) "стадией развития сепсиса", у пациентов с развивающимся сепсисом отмечалось значимое уменьшение количества СD2+-, CD8+-, CD20+-клеток. Содержание CD4+-лимфоцитов также было снижено, однако, в зависимости от характера течения травматической болезни существенных различий не наблюдалось [37]. E.M. Levy et al. (1984), напротив, отмечали в этот период значимое снижение числа клеток этой субпопуляции [43].

Большой теоретический и практический интерес представляют исследования при травме субпопуляций CD4+-лимфоцитов. Предполагается, что главная причина вторичного иммунодефицита, индуцированного операцией или травмой, состоит в нарушении взаимодействия между основными иммунорегуляторными субпопуляциями лимфоцитов. Подавление Th1- и активация Th2-субпопуляции приводит к снижению выработки провоспалительных цитокинов, и, следовательно, к более "вялому" течению воспалительной реакции, а избыточное преобладание Th1 над Th2 сопровождается усиленной продукцией провоспалительных цитокинов с возможным развитием септического шока.

Между тем, установлено, что в течение первой недели посттравматического периода достоверных различий в соотношении Th1/Th2 CD4+-лимфоцитов по сравнению со здоровыми донорами не выявляется [68].

Сдвиг фенотипа в сторону Th2 у пострадавших с ожоговой травмой сопровождается увеличением риска развития инфекционных осложнений [73]. В эксперименте на мышах также показано, что при сочетании травмы и инфекции Candida albicans наблюдается существенное увеличение, по сравнению с неосложненной травмой, продукции Th2-цитокинов и, следовательно, преобладание Th2-ответа [46].

Если Вы хотите прочесть статью целиком, заказывайте компакт-диск,
на котором Вы найдете ВСЕ статьи ВСЕХ номеров журнала за 2005 и 2006 годы!

Содержание | Следующая статья | Предыдущая статья

Подпишитесь на журнал "cytokines.ru" он-лайн!


Начата подписка на 2013 год!

Обновление на книжной полке: компакт-диск cytokines.ru, 2008 год.