197376, Санкт-Петербург, ул. Акад. Павлова, д. 12,
Институт экспериментальной медицины РАМН
Тел.: (812) 234 16 69, +7 921 984 11 30, +7 921 909 55 49
Факс: (812) 234 94 89
E-mail:
Web: cytokines.ru

  

Содержание | Следующая статья | Предыдущая статья

Журнал 'Цитокины и воспаление', 2008, № 2

ВАРИАНТЫ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ

Е.Ю. Гусев, Л.Н. Юрченко, В.А. Черешнев, Н.В. Зотова, Ю.А. Журавлева, Т.Э. Зубова, В.А. Руднов, В.В. Кузьмин, Н.П. Макарова, И.Н. Лейдерман, Д.А. Левит, В.А. Суханов, А.С. Сипачев, А.Ю. Бражников, С.Ю. Решетникова, А.А. Засорин, А.В. Дрозд

Обследованы четыре группы: 1) условно здоровые люди, включая физиологические роды (n?=?84); 2) больные с септическими и асептическими заболеваниями (n?=?130) с синдромом системной воспалительной реакции (ССВР); 3) пациенты (n?=?194) отделений интенсивной терапии с признаками ССВР, но без синдрома полиорганной недостаточности (СПОН); 4) то же, но с СПОН (n?=?87), летальность - 52%. Выявлено наличие системного воспаления (СВ) как типового патологического процесса у большинства пациентов 4-й группы, у части больных 3-й группы, но не у лиц 1-й и 2-й групп. Критерии СВ: критические интегральные уровни цитокинемии (коэффициент реактивности - 11-16 баллов, при норме 0-1 балл), а также дополнительные показатели плазмы крови: уровни кортизола?"?1380 нмоль/л, тропонина I?"?0,2 нг/мл, миоглобина?"?60 нг/мл, IL-10?"?25 пг/мл, D-димеров?"?0,5 мкг/мл. Развитие острого СВ характеризуется тремя основными фазами: первичного и вторичного флогогенного удара и депрессивной фазой. Две последние фазы не атрибутны для СВ и свидетельствуют об осложненных вариантах развития процесса. (Цитокины и воспаление. 2008. Т. 7, № 2. С. 9-17.)

В предыдущих статьях мы осветили вопросы теории [2] и методологии [1] изучения системного воспаления (СВ) как типового патологического процесса, обосновали целесообразность использования интегральных показателей системной воспалительной реактивности (СВР) - коэффициента реактивности (КР) и уровня реактивности (УР), выявили наиболее эффективные дополнительные критерии СВ, отражающие феномены дистресс-реакции нейроэндокринной системы, системной альтерации, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС).

Целью настоящей публикации является дальнейшая сравнительная оценка диагностической эффективности критериев СВ, дифференцировка СВ и синдрома СВР (ССВР), а также характеристика отдельных фаз острого СВ.

Материалы и методы

Величину КР (0-16 баллов) определяли у каждого пациента по значениям трех наибольших по выраженности (с учетом биологической значимости) из пяти исследуемых показателей плазмы: фактора некроза опухоли альфа (TNF?), интерлейкинов (IL) 6, 8, 10 и С-реактивного белка (CRP) [1]. Вычисляли УР, исходя из значений КР: УР-0 (КР-0-1 балл), УР-1 (КР-2-4), УР-2 (КР-5-7), УР-3 (КР-8-10), УР-4 (КР-11-13), УР-5 (КР-14-16). В качестве дополнительных критериев СВ регистрировали наличие в плазме концентраций: тропонина I (Тро)?"?0,2 нг/мл (больше предельно допустимого значения нормы - ПДЗ); миоглобина (Мио)?"?60 нг/мл или?"?800 нг/мл при острой травме (ПДЗ - 25 нг/мл); кортизола (Кор)?"?1380 нмоль/л (ПДЗ - 690 нмоль/л); IL-10?"?25 пг/мл (ПДЗ - 5 пг/мл); D-димеров?"?0,5 мкг/мл (ПДЗ - 0,5 мкг/мл) [1]. Для получения плазмы венозную кровь стабилизировали 3,8?% раствором цитрата натрия (соотношение 1:9). Концентрацию D?димеров определяли методом агглютинации латекса ("Roche"), других показателей - иммунохемилюминесцентнымметодом ("Immulite"). ССВР регистрировали по наличию 2-4-х критериев [4], синдром полиорганной недостаточности (СПОН) - по наличию шока 2-3-й степени на фоне проводимой интенсивной терапии или значений шкалы SOFA?"?5 баллов.

Исследовали 18 основных групп больных с острыми заболеваниями:

• Гестоз. Тяжелый гестоз (гипертензия беременных) в III триместре беременности, без критических осложнений для матери и ребенка; n?=?22; средний возраст (M?+??) - 30,0?+?6,5 года; у 4 пациенток выявлены 2-3 критерия ССВР.
• Гестоз/роды. То же, при родах с наличием критериев ССВР (??2), но без развития критических акушерских состояний (КАС), включая преэклампсию и эклампсию (n?=?15; 29,9?+?7,9 года).
• Ампутации. Необратимые атеросклеротические ишемии бедренной артерии, высокие ампутации бедра (1-2-е сутки после операции), без развития в послеоперационный период СПОН. Все представители этой группы были старше 60 лет (n?=?29; 66,2?+?8,9 года; мужчин - 75,9?%), у большинства пациентов выявлены 2-4 критерия ССВР.
• Аппендициты. Флегмонозные аппендициты без развития критических осложнений, но с наличием ССВР (n?=?10; 29,0?+?8,4 года; мужчин - 40?%), исследование перед (n?=?6) или сразу после аппендэктомии.
• Флегмоны. Глубокие флегмоны голени - III-IV уровень поражения мягких тканей (по D.H. Ahrenholz) (n?=?32; 19?+?0,86 года, мужчин - 100?%), 3-4 критерия ССВР: у всех - лейкоцитоз?"?12???109/л, тахикардия?"?90/мин, лихорадка?"?38??C, у 25 пациентов - тахипноэ?"?20/мин. Доминирующий этиологический фактор - S. aureus. Исследование сразу после оперативного лечения очага воспаления. До операции антибиотики и противовоспалительная терапия не использовались. Площадь раневой поверхности после операции?"?10 см2. Критических осложнений в послеоперационный период не отмечено, интенсивная терапия не проводилась.
• ПКС - протезирование клапанов сердца (операции на открытом сердце), исследование в первые 12-24 часа после операции (n?=?16; 35,9?+?10,6 года; мужчин - 56,3?%), СПОН и других критических осложнений в первые 7 суток после операции не отмечено.

7-9. Сепсис (n?=?89): тяжелые пневмонии (n?=?33), перитониты (n?=?34), панкреонекрозы (n?=?17) и другие причины (n?=?5); 1-2-е сутки госпитализации. Согласно существующей классификации сепсиса, выделяли следующие группы: 7 - сепсис (n?=?53; 41,1?+?18,0 лет, мужчин - 65,4?%), 8 - тяжелый сепсис (с СПОН): n?=?25; 50,1?+?16,6 года, мужчин - 56,0?% и 9 - септический шок (СШ, n?=?11; 54,9?+?16,4 года, мужчин - 72,7?%).

10. Сепсис с наличием 2-4 критериев ССВР; обследование на 5-7-е сутки заболевания (n?=?17; 42,0?+?15,7 года, мужчин - 58,8?%).

11. Тяжелый сепсис; обследование на 5-7-е сутки (n?=?8; 37,7?+?15,4 года, мужчин - 62,5?%).

12. Травмы, 1-е сутки. Острые травмы и ранения; кровопотеря?"?1 л; обследования в первые 6-24 ч, без СПОН, но с развитием в большинстве случаев ССВР (n?=?55; 40,4?+?14,3 года; мужчин - 70,9?%).

13. Травмы, 1-е сутки с СПОН (n?=?22; 35,0?+?13,3 года, мужчин - 72,7?%).

14. Травмы, 5-7-е сутки (часть больных 12-й и 13-й групп) без развития СПОН (n?=?35; 37,9?+?13,0 лет, мужчин - 57,1?%).

15. Травмы, 5-7-е сутки с СПОН (n?=?8; 44,5?+?19,4 года; мужчин - 87,5?%).

16. Травмы, 10-е сутки без СПОН (n?=?21; 37,9?+?12,6 года, мужчин - 52,4?%).

17. КАС - критические акушерские состояния: антенатальная гибель плода, преждевременная отслойка плаценты, преэклампсия, эклампсия, разрыв матки; во всех случаях - кровопотеря?"?1 л.; без СПОН; исследование проводили в 1-е сутки развития КАС (n?=?18; 25,4?+?5,2 года).

18. КАС с СПОН (n?=?13; 26,5?+?5,1 года), критерий: шок 2-3?й степени после заместительной терапии при операционной кровопотере - первичный геморрагический шок как критерий СПОН не учитывался, SOFA в 1-е сутки не определялась; в группу включены 3 случая эмболии околоплодными водами.

Пациенты 6-18-й групп находились в отделениях интенсивной терапии (16-й группы - частично). Пациенты групп 7, 10, 12, 14 и 17 сформировали интегральную группу - критические пациенты без СПОН (КП без ПОН), а групп: 8, 9, 11, 13, 15 и 18 - КП с СПОН.

Группы сравнения:

• Контроль-1: практически здоровые люди в возрасте 18-50 лет (n?=?50, 34,1?+?10,4 года, мужчин - 52?%).
• Контроль-2: пожилые люди в возрасте 60-83 лет (n?=?22; 68,5?+?5,9 года; мужчин - 59,1?%), не имеющие острых заболеваний и хронических воспалительных заболеваний в стадии обост-рения, а также признаков хронической органной недостаточности.
• Роды. Практически здоровые женщины во время физиологических родов (n?=?12; 28,7?+?6,4 года).

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ Statistica 6.0. Для множественного сравнения групп использовали непараметрический критерий Дункана и критерий ?2. Корреляционный анализ проводили при помощи коэффициента Спирмена. Разделение на классы - методом кластерного анализа. Диагностическую эффективность критериев - с помощью ROC-анализа. Результаты считались достоверными при p?"?0,05.

Читайте статью целиком
в печатной версии журнала!

Содержание | Следующая статья | Предыдущая статья

Подпишитесь на журнал "Цитокины и Воспаление" он-лайн!


Начата подписка на 2010 год!
Обновление на книжной полке: компакт-диск Цитокины и воспаление, 2008 год.