БЛАНК ЗАКАЗА:

ФИО подписчика______________________________________________________________

Место работы _______________________________________________________________

Адрес учреждения ___________________________________________________________

Тел. ___________________________ Факс ______________________________________

Должность ___________________ Специальность ________________________________

Домашний адрес _____________________________________________________________

Тел ___________________



Название____________________________________________________________________

Номер(а) журнала_____________________________ за _______________________ год

Адрес доставки: по домашнему адресу / по месту работы

Форма оплаты: наложенным платежом / предоплата

(ненужное зачеркнуть)