197376, Санкт-Петербург, ул. Акад. Павлова, д. 12,
Институт экспериментальной медицины РАМН
Тел.: (812) 234 16 69, +7 921 984 11 30, +7 921 909 55 49
Факс: (812) 234 94 89
E-mail: [email protected]
Web: cytokines.ru

  

Содержание | Следующая статья | Предыдущая статья

Журнал 'cytokines.ru', 2003, № 2

SARS: ТЯЖЕЛЫЙ ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ СИНДРОМ.
НОВЫЙ ВИРУС, НОВАЯ БОЛЕЗНЬ

В.И. Покровский, О.И. Киселев, П.Г. Назаров

Обзор литературы посвящен вспышке нового инфекционного заболевания ("атипичной пневмонии"), которое получило название "тяжелый острый респираторный синдром" (SARS). Первые случаи заболевания зарегистрированы в Китае в ноябре 2002 г., а с марта 2003 г. болезнь приняла характер эпидемии, быстро распространявшейся по всему миру. В апреле 2003 г. был идентифицирован этиологический фактор SARS. Заболевание связано с новым видом коронавируса. В статье описаны пути передачи, инкубационный период, клиническая картина, рентгенологические признаки заболевания, приводятся рекомендации по лечению и лабораторной диагностике.

Вспышка нового инфекционного заболевания, протекавшего как атипичная пневмония, высоко- контагиозного и агрессивного, быстро распространявшегося в Юго-Восточной Азии с тенденцией к глобализации, вызвала озабоченность в мире и побудила ВОЗ и национальные академии наук и органы здравоохранения мобилизовать научные и медицинские силы для разработки мер борьбы с эпидемией и изучения ее причины [1, 10].

В конце 2002 г. из провинции Гуандун в Китае стали поступать сообщения о случаях смертельной респираторной болезни с неустановленной причиной. За ними последовали сообщения из Вьетнама, Канады и Гонконга о тяжелом лихорадочном респираторном заболевании, распространявшемся среди членов семьи работников здравоохранения. Заболеванию дали название "severe acute respiratory syndrome" (SARS) - тяжелый острый респираторный синдром. Когда в марте 2003 г. началась эпидемическая вспышка в Сингапуре, под эгидой ВОЗ начались планомерные попытки разобраться в причине заболевания и предотвратить его распространение.

На 29 мая 2003 г., по данным ВОЗ, общее число случаев "вероятного SARS" достигло 8295, из них 750 человек умерли (таблица). О скорости прогрессии эпидемии дает представление ее прирост всего за одни сутки. Так, например, с 8 по 9 мая счет возрос на 144 случая заболевания и 8 случаев смерти.

Тяжелый острый респираторный синдром (severe acute respiratory syndrome, SARS) - это инфекционное вирусное заболевание, проявляющееся лихорадкой и быстрым развитием пневмонии и/или острого респираторного дистресс-синдрома, с доказанным или предполагаемым заражением в одном из следующих мест: Китайская Народная Республика (материковый Китай и Особый административный район Гонконга), Ханой (Вьетнам), Сингапур, Торонто (Канада), Благовещенск (Россия). Как "атипичная пневмония" с высокой частотой передачи, SARS появился в китайской провинции Гуандун в ноябре 2002 г. Эпидемическая вспышка началась в Сингапуре в марте 2003 г.

Этиология SARS

Коронавирус в носоглоточных аспиратах идентифицировали с помощью электронной микроскопии уже у первой больной в Сингапуре и у нескольких человек, заболевших после контакта с нею. Это совпало с находками коронавирусов у больных SARS в других странах [5, 17, 19, 24].

Коронавирусы представляют собой группу вирусов, у которых под микроскопом видно гало или нечто похожее на корону (рис. 1). Первый коронавирус был выделен в 1937 г. Это был птичий вирус инфекционного бронхита, вызывавший опустошительные эпизоотии на куриных фермах. Коронавирусы вездесущи. У животных - крупного рогатого скота, лошадей, кошек, собак, свиней, крыс, мышей и птиц - члены семейства коронавирусов широко распространены и могут вызывать серьезные заболевания респираторного и желудочно-кишечного тракта, печени и нервной системы [23]. У человека они являются второй по частоте (после риновирусов) причиной простудных заболеваний. Первый человеческий коронавирус был выделен в культуре в 1960-е гг. из назальных полостей больных простудой. Около 30 % простудных заболеваний вызывают два человеческих коронавируса - OC43 и 229E. Иногда коронавирусы вызывают у людей пневмонии, особенно у лиц с ослабленной иммунной системой. Известны вызванные ими вспышки пневмонии у армейских рекрутов [20, 29].

Коронавирусы - весьма необычные вирусы. Их геном содержит более 30000 нуклеотидов и для РНК-содержащих вирусов - гигантский. Они подвержены частым рекомбинациям. При этом они не только обмениваются генетическим материалом друг с другом внутри семейства, но также очень быстро мутируют [26]. Во внешней среде коронавирусы сохраняют жизнеспособность до трех часов.

Вскоре после начала эпидемии SARS в 2002-2003 гг. коронавирус попал под подозрение как один из ее источников [8].

Идентификация этиологического агента SARS была проведена двумя большими группами исследователей: в CDC (Center for Disease Control and Prevention, Центр по контролю и предупреждению болезней, Атланта, США) и в Институте тропической медицины им. Б. Нохта (Гамбург, Германия). Результаты обоих исследований опубликованы в одном номере журнала New England Journal of Medicine [13, 16, 28].

Клинические образцы от больных SASR из разных стран изучали на присутствие неизвестных вирусов с помощью клеточных культур, электронной микроскопии и гистологии, молекулярными и серологическими методами. В результате у больных с диагнозом SARS был выделен новый коронавирус. Он размножался в клетках Vero E6 и оказывал на них цитопатическое действие, а при электронной микроскопии выглядел как типичный коронавирус. Иммуногистохимическое и иммунофлуоресцентное окрашивание давало реакцию с поликлональными антителами к коронавирусу группы I. С помощью консенсусных коронавирусу праймеров, рассчитанных для усиления фрагмента гена полимеразы методом ПЦР с обратной транскрипцией (RT-PCR), была получена последовательность вирусной РНК, которая четко идентифицировала изолят как уникальный коронавирус, лишь отдаленно родственный ранее секвенированным коронавирусам. Методом RT-PCR были идентифицированы несколько идентичных нуклеотидных последовательностей у 12 больных из нескольких районов мира, что указывает на точечное возникновение эпидемии. Все 12 последовательностей были идентичны 405-нуклеотидному участку открытой рамки считывания 1b гена коронавирусной полимеразы. Для выявления вирус-специфического серологического ответа использовали тесты непрямой иммунофлуоресценции на антитела (рис. 2) и иммуноферментное определение антител, проведенные с новым коронавирусным изолятом.

У трех выздоравливающих больных инфекция была выявлена только серологическими методами; у девяти больных - только методом RT-PCR; у двух - методом выделения вируса, ПЦР и серологическим анализом; у одного - ПЦР и серологическими методами.

Исследователи из сотрудничающих с ВОЗ лабораторий, сделавшие это исследование, объявили, что они посвящают открытие и характеристику вируса SARS доктору Карло Урбани - ученому ВОЗ, который первым известил мир о случае SARS в Ханое (Вьетнам) и сам умер от этой болезни в Бангкоке 29 марта 2003 г. [16, 34].

По сообщению, появившемуся на сайте CDC 20 мая 2003 г., полное секвенирование генома нового коронавируса уже завершено [11].

Чтобы доказать, что новый коронавирус является причиной новой болезни, 13 лабораторий должны были согласовать ситуацию с классическими постулатами Коха [34]. Напомним постулаты Коха. Чтобы быть причинным агентом, патоген должен отвечать четырем требованиям: 1) он должен быть найден у всех больных данным заболеванием, 2) он должен быть выделен от хозяина и выращен в виде чистой культуры, 3) он должен вызывать данное заболевание при введении чувствительному хозяину и 4) он должен быть обнаружен у экспериментального хозяина, которого им заразили. Новый коронавирус удовлетворял всем 4 постулатам [14].

Коронавирусы живут в иммунокомпетентных клетках и могут разрушать их и снижать иммунитет больного. Это означает открытие дверей для других возбудителей, в том числе и для парамиксовирусов, роль которых в патогенезе SARS также дискутируется среди ученых [26]. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы ответить на вопрос, поражает ли новый коронавирус SARS иммунокомпетентные клетки. Учитывая его высокую патогенность для человека, велика вероятность того, что ответ на этот вопрос окажется положительным. "Корона" гликопротеинов, которой коронавирусы покрыты как щитом, защищает вирусы этого типа от иммунной системы.

Клиническая картина SARS

Клиническая характеристика больных SARS основана на наблюдениях врачей Гонконга, Тайваня, Таиланда, Сингапура, Великобритании, Словении, Канады и США, собранных ВОЗ и Центром по контролю и предупреждению болезней США с середины февраля 2003 г. Она носит предварительный характер и в дальнейшем будет уточняться [1, 4, 12, 21, 32].

Клиницистам настоятельно рекомендуется не ставить больному диагноз до получения результатов лабораторного исследования.

Большинство зарегистрированных после 21 марта 2003 г. больных были взрослыми в возрасте от 25 до 70 лет. Сообщалось о нескольких случаях подозрения на SARS у детей до 15 лет. Инкубационный период SARS составляет 2-7 дней, но может длиться до 10 дней.

Начальные клинические признаки SARS неспецифичны. В большинстве случаев заболевание начинается продромальной лихорадкой (выше 38°C), иногда с ознобом и ригором или другими симптомами, например, головной болью, недомоганием, миалгией. В начале болезни в отдельных случаях бывают легкие респираторные симптомы. Сыпь, неврологические или желудочно-кишечные симптомы в типичном случае отсутствуют, хотя у нескольких больных в период фебрильной продромы была диарея.

Через 3-7 дней с появлением сухого, непродуктивного кашля начинается фаза поражения нижних отделов легких. Других симптомов со стороны верхних дыхательных путей, как правило, нет. Реже наблюдается одышка и гипоксемия. В 10-20 % случаев нарушение дыхания бывает выраженным и требует интубации и механической вентиляции легких. Среди больных, у которых болезнь соответствует "вероятному SARS" или "подозрению на SARS", согласно критериям ВОЗ, летальность составляет около 3 %.

Возможно ли бессимптомное течение инфекции, пока неизвестно, т.к. исчерпывающее описание разнообразия клинических симптомов все еще ограничивается отсутствием диагностических тестов.

Если Вы хотите прочесть статью целиком, заказывайте компакт-диск,
на котором Вы найдете ВСЕ статьи ВСЕХ номеров журнала за 2002 и 2003 годы!

Содержание | Следующая статья | Предыдущая статья

Подпишитесь на журнал "cytokines.ru" он-лайн!


Обновление на книжной полке: компакт-диск cytokines.ru, 2006 год.


Обновление на книжной полке: компакт-диск cytokines.ru, 2007 год.